Revisão do tema
Epidemiologia e Etiologia
- Prevalência: Migrânea acomete ~15% da população, mais em mulheres em idade produtiva.
- Etiologia: Transtorno neurológico primário com hiperexcitabilidade cortical e disfunção do sistema trigêmino-vascular. Aura visual ocorre em ~25% dos casos.
Diagnóstico
- Definição operacional (migrânea com aura): Aura visual positiva/negativa, gradual, 5–60 min, seguida por cefaleia com características migranosas (pulsátil, unilateral, moderada a forte, piora com esforço, com fotofobia/fonofobia/náuseas).
- Quando indicar profilaxia: ≥4 dias de cefaleia/mês, crises prolongadas/incapacitantes, uso excessivo de sintomáticos, falha/contraindicação ao tratamento agudo, preferência do paciente. Caso descreve até 10 dias/mês e preocupação com abuso — indica profilaxia.
- Armadilha de prova: Triptanos e anti-inflamatórios não são para uso diário profilático; risco de cefaleia por uso excessivo de medicação.
Conduta & Posologia
- Fármaco de escolha neste caso: Amitriptilina (antidepressivo tricíclico) — útil se comorbidades como insônia e dor.
- Posologia inicial: 10–25 mg VO à noite.
- Titulação: Aumentar 10–25 mg/semana conforme resposta e tolerância, alvo habitual 25–75 mg/dia (máx. ambulatorial usual até 100–150 mg/dia).
- Tempo para avaliar eficácia: 8–12 semanas; meta = redução ≥50% da frequência/gravidade.
- Ajustes e cautelas: Iniciar mais baixo em idosos (10 mg/noite). Cautela em insuficiência hepática; evitar em bloqueio de ramo/arrítmias ou QT longo (pedir avaliação cardiológica/Eletrocardiograma se fatores de risco).
- Contraindicações: Glaucoma de ângulo fechado, hiperplasia prostática com retenção urinária, uso concomitante de inibidor da monoaminoxidase, pós-infarto recente.
- Efeitos adversos relevantes: Sonolência (útil na insônia), boca seca, constipação, ganho ponderal, hipotensão ortostática; raros: alterações de condução cardíaca.
- Interações críticas: Potencializa depressão do sistema nervoso central com álcool/benzodiazepínicos; inibidores de CYP2D6 (ex.: fluoxetina, paroxetina) ↑ níveis; risco de síndrome serotoninérgica com outros serotoninérgicos.
- Alternativas profiláticas (quando amitriptilina não for opção): topiramato, flunarizina, betabloqueadores seletivos (ex.: metoprolol). Evitar propranolol em asmáticos (betabloqueador não seletivo).
- Tratamento agudo (não profilaxia): anti-inflamatórios não esteroides, triptanos, antieméticos — uso limitado a ≤2–3 dias/semana para evitar cefaleia por abuso de medicação.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Migrânea é ambulatorial. Internar se cefaleia súbita em trovoada, déficit neurológico novo persistente, status migranosus refratário, ou suspeita de cefaleia secundária grave (meningite, hemorragia subaracnóidea).
Discussão das alternativas
✅ D) amitriptilina 25 mg.
Alternativa correta. Profilaxia de primeira linha segundo a Sociedade Brasileira de Cefaleia, especialmente útil com insônia. A dose de início usual é 10–25 mg VO à noite, com titulação gradual até 25–75 mg/dia conforme resposta.
❌ A) ibuprofeno 400 mg.
Alternativa incorreta. Anti-inflamatório não esteroide é abortivo, não profilático. Uso diário favorece cefaleia por uso excessivo de medicação e eventos gastrointestinais/renais. Para profilaxia, preferir amitriptilina/topiramato/flunarizina/betabloqueadores seletivos.
❌ B) propanolol 40 mg.
Alternativa incorreta. Embora betabloqueadores sejam opções profiláticas, propranolol é não seletivo e contraindicado/indesejado em asma. Além disso, 40 mg/dia é posologia abaixo do efetivo (geralmente 40–160 mg/dia fracionado). Se betabloqueador fosse necessário, preferir seletivo (ex.: metoprolol) e apenas sem broncoespasmo.
❌ C) sumatriptano 50 mg.
Alternativa incorreta. Triptano é para tratamento agudo da crise, não para uso diário profilático. Uso frequente aumenta risco de abuso e efeitos vasoconstritores; manter para crise, até 2–3 dias/semana no máximo.
Take-home message
- Indicação de profilaxia: ≥4 dias de dor/mês, incapacidade, ou uso excessivo de sintomáticos.
- Amitriptilina é de primeira linha e ajuda a insônia: iniciar 10–25 mg VO à noite, titular até 25–75 mg/dia.
- Avaliar eficácia em 8–12 semanas; meta = reduzir ≥50% a frequência/severidade.
- Red flag: Cefaleia em trovoada ou déficit neurológico novo exige investigação imediata.
- Evitar profilaxia com betabloqueador não seletivo em asmáticos; se necessário, preferir seletivo (ex.: metoprolol).
- Não usar triptanos/anti-inflamatórios diariamente; risco de cefaleia por abuso de medicação.