Revisão do tema
Âncora de memorização: Hematoquezia em adulto jovem + prolapso redutível à Valsalva = suspeitar de doença hemorroidária interna. O grau de prolapso define conduta.
Epidemiologia e Etiologia
- Prevalência: Doença hemorroidária é uma das causas mais comuns de sangramento anal na atenção primária no Brasil; pico em 45–65 anos, mas ocorre em adultos jovens.
- Fatores de risco: Constipação, esforço evacuatório, tempo prolongado no vaso sanitário, dieta pobre em fibras, sedentarismo, gestação, diarreia crônica.
- Fisiopatologia (essencial): Deslizamento do coxim hemorroidário interno por degeneração do tecido de sustentação (ligamento de Parks), levando a hiperfluxo e prolapso.
Diagnóstico
- Definição operacional: Doença hemorroidária interna = dilatação patológica do plexo hemorroidário acima da linha pectínea; recoberta por mucosa e indolor (salvo trombose/ulceração).
- Clínica típica deste caso: Hematoquezia em jato/gotas ao final da evacuação + prolapso que requer redução manual + exame perianal sem fissura/abscesso; toque retal sem massas.
- Classificação de Goligher:
- I: sem prolapso (sangra).
- II: prolapso com esforço, reduz espontaneamente.
- III: prolapso com esforço, requer redução manual.
- IV: prolapso irreduzível.
- Propedêutica complementar: Anuscopia/retossigmoidoscopia são úteis para confirmar topografia quando disponível. Colonoscopia se sinais de alarme (perda ponderal, anemia ferropriva, alteração do hábito intestinal, história familiar de neoplasia colorretal) ou idade de rastreio.
- Diagnóstico diferencial (prova): Fissura anal (dor intensa à evacuação), pólipos/angiodisplasia (sangramento sem prolapso hemorroidário), retite.
Conduta & Posologia
- Medidas gerais (primeira linha para todos os graus):
- Higiene local: lavar com água morna (ducha/banho de assento), evitar fricção com papel e lenços umedecidos com álcool/perfume.
- Hábito intestinal: evitar esforço e tempo > 5 minutos no vaso; usar apoio para os pés (agachamento facilitado).
- Dieta rica em fibras (25–30 g/dia) e hidratação 2–3 L/dia (na ausência de contraindicação).
- Laxativos formadores/osmóticos: Psyllium 3,4 g VO 1–2x/dia (ajustar para fezes macias). Alternativa: Polietilenoglicol 17 g VO 1–2x/dia.
Evitar uso crônico de laxativos estimulantes. - Flavonoides (venotônicos) – crise hemorroidária/sangramento: Diosmina 450 mg + Hesperidina 50 mg: 2 comprimidos VO 12/12 h por 7 dias, depois 1 comprimido VO 12/12 h por 7 dias.
Objetivo: Reduzir sangramento, edema e dor a curto prazo. - Analgesia/tópicos:
- Ibuprofeno 400 mg VO 8/8 h por 3–5 dias se dor (evitar em doença renal, úlcera péptica, gestação no 3º trimestre).
- Pomada com lidocaína 5% ± corticoide leve (ex.: hidrocortisona 1%): aplicar 2–3x/dia por até 7–14 dias. Evitar uso prolongado de corticoide tópico por risco de atrofia cutânea.
- Procedimento ambulatorial (graus II–III sem grande componente externo): Ligadura elástica de mamilos internos, 1–3 sessões, intervalo de 3–4 semanas. Alivia sangramento/prolapso em alta taxa de sucesso.
- Cirurgia (tratamento definitivo): Indicada se falha/recidiva após medidas clínicas/ligadura, doença grau III com prolapso importante, componente externo significativo, ou grau IV:
- Hemorroidectomia eletiva (aberta – Milligan-Morgan, ou fechada – Ferguson).
- Hemorroidopexia grampeada (seleção criteriosa: interna predominante, sem componente externo relevante).
- Desarterialização hemorroidária transanal (THD) em centros habilitados.
- Ajustes e contraindicações:
- AINE: evitar em insuficiência renal, história de sangramento gastrointestinal, anticoagulados sem avaliação do risco.
- Flavonoides: geralmente bem tolerados; cautela em gestantes (avaliar risco/benefício; dados limitados).
- Critérios de internação/encaminhamento urgente: sangramento volumoso com instabilidade/hemodinâmica ou queda de Hb, trombose hemorroidária extensa com dor refratária, suspeita de outra causa grave de sangramento.
- Reavaliação: ambulatorial em 4–6 semanas para resposta às medidas clínicas; antes se piora/sangramento persistente.
Discussão das alternativas
✅ A) Diagnóstico mais provável: Doença hemorroidária (hemorroida) interna, crônica, grau III, com sangramento e prolapso redutível.
Justificativa técnica: Hematoquezia em jato/gotas + prolapso que exige redução manual + ausência de dor intensa, fissuras ou massas no toque definem hemorroida interna grau III (Goligher).
✅ B) Classificações do quadro: Interna; Grau/Tipo/Classe III (Goligher).
Justificativa técnica: Prolapso à evacuação que necessita redução manual é o critério definidor do grau III.
✅ C) Três condutas clínicas: 1) Aumentar fibras (25–30 g/dia) e hidratação 2–3 L/dia; 2) Laxativo formador (psyllium 3,4 g VO 1–2x/dia); 3) Ligadura elástica de mamilos internos (ambulatorial).
Justificativa técnica: Medidas de estilo/hábito e laxativos reduzem esforço e sangramento; ligadura elástica é intervenção de primeira linha em graus II–III com alta efetividade e baixo custo no SUS.
✅ D) Conduta cirúrgica indicada (tratamento definitivo): Hemorroidectomia eletiva (técnica aberta de Milligan-Morgan ou fechada de Ferguson).
Justificativa técnica: Indicada em falha/recorrência após tratamento clínico/procedimentos, prolapso importante, componente externo associado ou preferência/experiência do serviço. Alternativas aceitas: hemorroidopexia grampeada e desarterialização hemorroidária (THD) em casos selecionados.
Take-home message
- Prolapso que exige redução manual = hemorroida interna grau III (Goligher).
- Primeira linha sempre: fibras 25–30 g/dia, hidratação 2–3 L/dia e ajuste do hábito evacuatório.
- Ligadura elástica é o procedimento ambulatorial de escolha em graus II–III sem grande componente externo.
- Flavonoides: esquema curto para crise/sangramento (diosmina 450 mg + hesperidina 50 mg: 2 cp 12/12 h por 7 dias, depois 1 cp 12/12 h por 7 dias).
- Red flag: Sangramento volumoso, anemia sintomática ou sinais sistêmicos exigem investigação e possível internação.
- Tratamento definitivo: hemorroidectomia (Milligan-Morgan/Ferguson); considerar grampeada ou THD em casos selecionados.