Revisão do tema
Âncora (por que cai): Prevenção combinada das infecções sexualmente transmissíveis e planejamento reprodutivo com dispositivo intrauterino exigem checagem de elegibilidade clínica e rastreio de infecção ativa. Na PrEP, a banca cobra o checklist pré-início (HIV negativo, função renal, IST, aconselhamento) e no DIU, as contraindicações por IST/DIP ativas.
Epidemiologia e Etiologia
- Mulheres jovens com múltiplos parceiros e uso inconsistente de preservativo compõem grupo de maior risco para infecções sexualmente transmissíveis (HIV, sífilis, clamídia, gonorreia) no Brasil.
- Prevenção combinada: integração de preservativos, testagem regular, profilaxia pós-exposição (PEP), profilaxia pré-exposição (PrEP) e imunização (hepatite B) nos serviços do SUS.
Diagnóstico
- Triagem de IST: Testes rápidos/sorologias para HIV, sífilis e hepatites B e C; testes para clamídia e gonorreia em sítios de exposição (urina/colo e, se indicado, retal/oral).
- Elegibilidade para PrEP: HIV negativo na testagem imediata, creatinina adequada (clearance > 60 mL/min), ausência de sintomas agudos de síndrome retroviral e avaliação de risco/adesão.
- Elegibilidade para DIU: Contraindicar na presença de IST ativa (clamídia/gonorreia/cervicite mucopurulenta), doença inflamatória pélvica nos últimos 3 meses, sífilis não tratada, AIDS em estágios clínicos 3-4 sem controle, e gravidez.
Conduta & Posologia
- PrEP (oral diária, mulher cis): Tenofovir disoproxil 300 mg + Emtricitabina 200 mg VO 1x/dia. Início após HIV negativo e função renal > 60 mL/min. Reavaliar a cada 3 meses (HIV, IST) e creatinina a cada 6 meses (ou antes, se risco).
- Ajustes/evitar: Não usar TDF/FTC se clearance < 60 mL/min. Cautela com anti-inflamatórios não esteroides e outros nefrotóxicos.
- Efeitos adversos relevantes: Náuseas autolimitadas, cefaleia, discreta elevação de creatinina, redução transitória de densidade mineral óssea.
- PEP (prevenção pós-exposição, 28 dias): Tenofovir disoproxil 300 mg + Lamivudina 300 mg VO 1x/dia + Dolutegravir 50 mg VO 1x/dia, iniciar idealmente até 2 horas, no máximo 72 horas pós-exposição, por 28 dias.
- Imunização: Vacina hepatite B (esquema de 3 doses 0-1-6 meses; checar anti-HBs). Considerar hepatite A em grupos indicados pelo SUS.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Não aplicável na PrEP/PEP de rotina. Internar apenas se sepses/DIP grave ou complicações ginecológicas agudas.
Armadilhas de prova:
- Termos genéricos como “infecção ginecológica” ou “corrimento” não pontuam; é preciso nomear clamídia/gonorreia/sífilis, DIP recente e cervicite mucopurulenta.
- Esquema PrEP sob demanda (2-1-1) não é indicado para mulheres cis por menor penetração tecidual vaginal; use apenas diária.
Discussão das alternativas
✅ A) Que medidas de prevenção de IST podem ser oferecidas?
Alternativa correta. Prevenção combinada conforme diretrizes do Ministério da Saúde:
- Preservativos (masculino e feminino) e lubrificante, com educação para uso correto em todas as relações.
- Testagem rápida/sorologias para HIV, sífilis, hepatites B e C antes e depois de exposições de risco, com periodicidade trimestral em usuários de PrEP.
- PEP para novas exposições desprotegidas, até 72 horas (ideal < 2 h), por 28 dias.
- PrEP oral diária (TDF/FTC) para prevenção do HIV, com seguimento trimestral.
- Vacinação para hepatite B (checar e completar esquema). Considerar hepatite A se critérios.
✅ B) Conduta antes de iniciar a PrEP
Alternativa correta. Checklist pré-início (pontua 0,5 por item no gabarito):
- Avaliar motivação/adesão ao uso diário e seguimento trimestral.
- Reforçar preservativo para prevenir outras IST (PrEP previne apenas HIV).
- Testar HIV por teste rápido/sorologia imediatamente antes do início; adiar se sintomas de síndrome retroviral aguda.
- Testar outras IST: sífilis, hepatites B e C, clamídia e gonorreia (sítios de exposição).
- Avaliar função renal (creatinina/clearance) e fatores de risco para doença renal.
- Investigar histórico de fraturas/osteopatia (TDF pode reduzir discretamente densidade mineral óssea).
✅ C) O que investigar antes da inserção do DIU?
Alternativa correta. Elegibilidade imediata depende de excluir infecção ativa e condições que contraindicam:
- IST ativas que contraindicam DIU: clamídia, gonorreia, sífilis não tratada, e AIDS estágios clínicos 3 e 4 sem controle.
- Doença inflamatória pélvica nos últimos 3 meses e cervicite mucopurulenta atual contraindicam inserção.
- Avaliar gestação (última menstruação há 7 dias e ausência de coito em 30 dias tornam gestação improvável; ainda assim, excluir se dúvida).