Revisão do tema
Epidemiologia e Etiologia
- Por que cai na prova: Tabagismo é a principal causa evitável de adoecimento e morte no Brasil; manejo padronizado na Atenção Primária em Saúde reduz recaídas.
- Carga no Brasil: Prevalência em torno de 9%–12% em adultos, com maior risco de dependência em quem fuma ≥20 cigarros/dia desde a juventude. Fonte: INCA/MS.
- Etiologia/fisiopatologia: A nicotina ativa receptores nicotínicos no sistema mesolímbico, gerando reforço positivo; abstinência cursa com ansiedade, irritabilidade e craving (fissura), sustentando recaídas.
Diagnóstico
- Definição operacional: Tabagista diária com sinais de abstinência (irritação/ansiedade ao reduzir) = dependência de nicotina.
- Avaliação de gravidade: Teste de Fagerström (padrão de prática). Achados que sugerem dependência moderada/alta: ≥20 cigarros/dia e sintomas ao reduzir.
- Implicação clínica: Dependência moderada/alta indica terapia combinada: aconselhamento estruturado + farmacoterapia (primeira linha).
Conduta & Posologia
- Estratégia de 1ª linha na APS (SUS): Terapia comportamental estruturada (sessões semanais iniciais) + terapia de reposição de nicotina (adesivo ± goma/pastilha). Fonte: INCA/MS; SBPT.
- Definir “data para parar”: Em até 1–2 semanas. Iniciar adesivo no “Dia D”; gomas como resgate para fissura.
- Adesivo de nicotina (uso tópico 24 h): - Esquema para ≥20 cigarros/dia: 21 mg/24 h por 6 semanas → 14 mg/24 h por 2 semanas → 7 mg/24 h por 2 semanas.
- Goma/Pastilha de nicotina: 2 mg (ou 4 mg se fuma nos primeiros 30 min após acordar). Usar 1 unidade a cada 1–2 h (média 8–12/dia; máx. 24/dia) por 6–12 semanas, reduzindo conforme controle da fissura.
- Combinação recomendada: Adesivo de base + goma/pastilha de resgate aumenta taxas de cessação em dependência alta.
- Alternativas farmacológicas (quando disponível/indicadas): - Bupropiona SR: iniciar 1–2 semanas antes do “Dia D”. 150 mg VO/dia por 3 dias → 150 mg VO 12/12 h por 7–12 semanas. Ajustar se DRC/idoso; evitar à noite.
- Contraindicações: história de convulsão, bulimia/anorexia, uso de inibidor da monoaminoxidase nos últimos 14 dias, abstinência alcoólica/benzodiazepínica.
- Efeitos adversos: insônia, boca seca, tremor; raramente convulsão (dose-dependente).
- Ajustes: DRC moderada/grave → reduzir dose/intervalo; insuficiência hepática grave (Child-Pugh C): usar dose reduzida com maior intervalo.
- Gestação/lactação: preferir manejo não farmacológico ou TRN sob avaliação especializada.
- Vareniclina (quando disponível): iniciar 1 semana antes do “Dia D”. 0,5 mg VO/dia (dias 1–3) → 0,5 mg VO 12/12 h (dias 4–7) → 1 mg VO 12/12 h por 12 semanas.
Efeitos: náusea, sonhos vívidos.
Ajuste renal: TFG < 30 mL/min → 0,5 mg VO/dia (máx. 0,5 mg 12/12 h); hemodiálise: máx. 0,5 mg/dia.
Psiquiatria: atualmente considerada segura em transtornos estáveis; monitorar sintomas. - Contraindicações relevantes TRN: alergia a nicotina/adesivo; dermatite grave no local. Cardiopatia isquêmica estável: TRN é segura; cautela apenas em evento coronariano agudo muito recente, individualizar.
- Acompanhamento: Sessões semanais nas 4 primeiras semanas, depois quinzenais até 12 semanas. Monitorar adesão, abstinência e efeitos adversos.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Não se aplicam à cessação do tabagismo não complicada na APS.
Discussão das alternativas
✅ B) terapia comportamental associada à reposição de nicotina.
Alternativa correta. Em dependência moderada/alta (≥20 cigarros/dia e sintomas de abstinência), a combinação de aconselhamento estruturado + terapia de reposição de nicotina é a conduta de primeira linha na APS e aumenta significativamente as taxas de cessação em comparação ao uso isolado.
❌ A) reposição de nicotina com redução gradual da dose.
Alternativa incorreta. Falta o componente comportamental estruturado, que é parte do padrão-ouro. Além disso, a estratégia é cessação na “data-alvo” com reposição adequada, não apenas “reduzir gradualmente a dose” de forma isolada.
❌ C) terapia comportamental e cessação imediata do tabagismo.
Alternativa incorreta. Embora o aconselhamento e a definição de “Dia D” sejam essenciais, em dependência alta a farmacoterapia (TRN ou bupropiona/vareniclina) é recomendada para controlar a abstinência e reduzir recaídas. O manejo sem fármacos é inferior nesse perfil.
❌ D) prescrição de benzodiazepínico e redução gradual do número de cigarros diários.
Alternativa incorreta. Benzodiazepínicos não são indicados para cessação do tabagismo (risco de sedação, dependência, interação com álcool) e a simples redução gradual sem TRN/medicação específica tem baixa efetividade em dependência alta.
Take-home message
- Padrão-ouro na APS: aconselhamento estruturado + reposição de nicotina em dependência moderada/alta.
- Esquema TRN (≥20 cigarros/dia): adesivo 21 mg/24 h (6s) → 14 mg (2s) → 7 mg (2s) + goma 2–4 mg de resgate (máx. 24/dia).
- Bupropiona SR: 150 mg/dia (3d) → 150 mg 12/12 h por 7–12 semanas; iniciar 1–2 semanas antes do “Dia D”.
- Red flag: Benzodiazepínicos não têm papel na cessação e aumentam risco de dependência/sedação.
- Defina “Dia D”, ofereça acompanhamento semanal inicial e trate efeitos adversos precocemente para manter adesão.
- TRN é segura em cardiopatia estável; individualize apenas em evento coronariano agudo muito recente.