Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Terapia hormonal após histerectomia costuma ser estrogênio isolado, exceto quando há história de endometriose — deve-se associar progestagênio para reduzir reativação/transformação de focos residuais.
Epidemiologia e Etiologia
- Climatério iatrogênico: comum após ooforectomia bilateral. Sintomas vasomotores intensos e atrofia urogenital são frequentes e mais precoces.
- Endometriose pélvica: doença estrogênio-dependente; focos residuais podem ser estimulados por estrogênio exógeno.
Diagnóstico
- Definição operacional: Menopausa cirúrgica após histerectomia + ooforectomia bilateral com sintomas vasomotores (ondas de calor) e síndrome geniturinária da menopausa (secura vaginal, dispareunia).
- Porque importa: História de endometriose muda a prescrição: evitar estrogênio isolado, preferindo terapia estro-progestativa contínua.
Conduta & Posologia
- Primeira linha (TH sistêmica contínua): Estradiol + progestagênio contínuo para controlar fogachos e proteger contra estímulo de focos endometrióticos residuais.
- Esquemas usuais (exemplos):
- Estradiol transdérmico 50 mcg/dia (adesivo trocado 2x/semana) + Acetato de medroxiprogesterona 5 mg VO/dia contínuo.
- Estradiol 1 mg VO/dia + Diidrogesterona 10 mg VO/dia contínuo.
- Estradiol 1 mg VO/dia + Progesterona micronizada 100–200 mg VO à noite contínuo.
- Sintomas geniturinários (opcional adjuvante): estrógeno vaginal de baixa dose (ex.: estriol creme 1 g/dia por 2–3 semanas, depois 1 g 2x/semana). Pode ser associado à TH sistêmica.
- Ajustes e preferências: Preferir via transdérmica se risco trombótico, enxaqueca com aura ou hipertrigliceridemia. Evitar em doença hepática grave. Não há ajuste relevante por doença renal crônica.
- Contraindicações absolutas à TH sistêmica: câncer de mama/endométrio ativo ou prévio, tromboembolismo venoso/embolia pulmonar/AVC prévios relacionados a estrogênio, sangramento vaginal não esclarecido, hepatopatia grave.
- Efeitos adversos relevantes: mastalgia, cefaleia, náusea, spotting inicial; raros: tromboembolismo venoso (menor com via transdérmica), colelitíase.
- Interações críticas: indutores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, rifampicina) reduzem eficácia; cuidado com anticoagulantes e corticoides.
- Duração/monitorização: usar a menor dose efetiva; reavaliar em 6–12 semanas e depois anualmente (sintomas, PA, mamas, risco trombótico). Suspender/ajustar se eventos adversos.
- Ambulatorial vs internação: manejo é ambulatorial; não há indicação de internação para início de TH na ausência de complicações.
Armadilha de prova: Histerectomizada costuma receber estrogênio isolado. Exceção: endometriose — sempre associar progestagênio de forma contínua.
Discussão das alternativas
✅ D) tratamento hormonal estro-progestativo, considerando que a paciente apresentou quadro de endometriose.
Alternativa correta. Na menopausa cirúrgica com história de endometriose, indicar estrogênio + progestagênio contínuo para controlar sintomas vasomotores e reduzir estímulo de eventuais focos residuais. Via transdérmica do estrogênio pode reduzir risco trombótico.
❌ A) fitoterápicos, pelo histórico de adenomiose e endometriose.
Alternativa incorreta. Fitoterápicos (ex.: isoflavonas) têm eficácia modesta/inconsistente para fogachos e não tratam adequadamente sintomas moderados a graves. A paciente tem menopausa cirúrgica recente com sintomas intensos; a terapia de escolha é hormonal, salvo contraindicação.
❌ B) antidepressivos tricíclicos, já que a hormonioterapia é contraindicada.
Alternativa incorreta. A hormonioterapia não é contraindicada pela endometriose; ao contrário, é indicada com associação de progestagênio. Tricíclicos não são primeira linha para fogachos; quando a TH é contraindicada, preferem-se inibidores seletivos de recaptação de serotonina/noradrenalina ou gabapentina.
❌ C) estrogenioterapia exclusiva, uma vez que a paciente passou por histerectomia.
Alternativa incorreta. Embora estrogênio isolado seja usual após histerectomia, história de endometriose é exceção: o estrogênio isolado pode reativar focos residuais e, raramente, associar-se a transformação maligna. Deve-se combinar estrogênio + progestagênio contínuo.
Take-home message
- Histerectomizada com endometriose é exceção: usar estrogênio + progestagênio contínuo, não estrogênio isolado.
- Esquema prático: Estradiol 50 mcg/dia transdérmico + Medroxiprogesterona 5 mg VO/dia contínuo.
- Sintomas vaginais persistentes: adicionar estrógeno vaginal de baixa dose (ex.: estriol 1 g 2x/semana na manutenção).
- Red flag: Contraindicar TH se câncer de mama/endométrio, TEV/AVC prévios relacionados a estrogênio, sangramento inexplicado, hepatopatia grave.
- Reavaliar eficácia e segurança em 6–12 semanas e depois anualmente; usar a menor dose efetiva.