Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Delirium tremens é a forma grave da síndrome de abstinência alcoólica, tipicamente 48–72 h após suspensão do álcool, com hiperatividade autonômica e risco de morte. Conduta inicial correta é benzodiazepínico intravenoso titulado. Antipsicótico isolado é armadilha clássica.
Epidemiologia e Etiologia
- Ocorre em 5–10% dos abstêmios complicados em serviços de emergência; mortalidade aumenta sem benzodiazepínicos e suporte intensivo. Contexto brasileiro: alta prevalência de uso nocivo de álcool e repetidas admissões em prontos-socorros.
- Fisiopatologia: queda abrupta do efeito inibitório do ácido gama-aminobutírico (GABA) e excesso relativo glutamatérgico → hiperexcitabilidade neuronal e autonômica (tremor, agitação, taquicardia, hipertensão, sudorese, febre, confusão).
Diagnóstico
- Definição operacional: Síndrome de abstinência alcoólica grave com delirium (rebaixamento/flutuação da consciência, desatenção, desorientação) e hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, sudorese, tremor), tipicamente após 48–72 h sem álcool.
- Clínica-chave do caso: etilista crônico, 48 h sem álcool, agitação, confusão, tremor, sudorese, taquicardia e pressão arterial elevada → compatível com delirium tremens.
- Avaliação de gravidade: uso da escala CIWA-Ar quando possível; no delirium, priorizar avaliação clínica contínua e titulação por objetivos (deixar o paciente calmo, porém despertável).
- Diagnóstico diferencial rápido (armadilha): Encefalopatia hipertensiva exige hipertensão grave com repercussão neurológica difusa; a pressão arterial do caso (150×110 mmHg) não sustenta o diagnóstico isoladamente.
Conduta & Posologia
- Primeira linha – Benzodiazepínico intravenoso (titulável):
- Diazepam IV: iniciar com 10–20 mg IV e repetir a cada 5–10 min até sedação leve (paciente calmo, responde a comandos). Após controle, manter esquemas de repetição ou infusão intermitente conforme necessidade nas primeiras 24–48 h.
- Alternativas quando disfunção hepática/idosos: Lorazepam 2–4 mg IV/IM a cada 10–20 min (metabolismo por conjugação) ou Midazolam 5–10 mg IV repetível (cautela em doença renal pela sedação prolongada).
- Suporte essencial concomitante: Tiamina 100 mg IV/IM antes de soluções glicosadas; hidratação venosa; correção de hipomagnesemia e hipocalemia; monitorização contínua de pressão arterial, frequência cardíaca, oximetria e nível de consciência.
- Antipsicóticos (adjuvantes, não monoterapia): Haloperidol 2–5 mg IV/IM apenas se alucinações/agit. refratária após benzodiazepínico adequado; monitorar QTc e risco de convulsão. Nunca usar isoladamente em delirium tremens.
- Refratariedade/UTI: necessidade de doses muito altas de benzodiazepínico, instabilidade autonômica grave, hipertermia, convulsões repetidas → considerar fenobarbital e sedação em UTI (ex.: propofol) com via aérea protegida.
- Ajustes e populações especiais:
- Hepatopatia (Child-Pugh B/C): preferir lorazepam/oxazepam; evitar diazepam por meia-vida longa e metabólitos ativos.
- Doença renal crônica avançada: cautela com midazolam (metabólitos acumulam); diazepam/lorazepam sem ajuste formal, mas titular por efeito.
- Idosos: iniciar com metade da dose e titular lentamente.
- Gestação: benzodiazepínicos podem ser usados na abstinência grave com avaliação risco-benefício e menor dose eficaz; envolver obstetrícia.
- Contraindicações/precauções de benzodiazepínicos: Depressão respiratória, intoxicação concomitante por outros depressores do sistema nervoso central, alergia. Monitorar via aérea e ventilação.
- Efeitos adversos relevantes: depressão respiratória, hipotensão, delírio paradoxal (raro), queda em idosos.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Delirium tremens indica internação; considerar UTI se necessidade de sedação contínua/altas doses, convulsões, hipertermia, rabdomiólise, instabilidade hemodinâmica, pneumonia por aspiração ou comorbidades graves. Reavaliação clínica a cada 10–15 min durante titulação e, após controle, a cada 1–2 h.
Discussão das alternativas
✅ B) Delirium tremens; administração intravenosa de benzodiazepínicos, como diazepam.
Alternativa correta. Quadro típico de delirium tremens 48 h após cessação alcoólica, com agitação, confusão, tremor e hiperatividade autonômica. Benzodiazepínico IV titulado (ex.: diazepam 10–20 mg IV a cada 5–10 min) é a conduta inicial padrão. Antipsicóticos são adjuvantes, nunca isolados.
❌ A) Delirium tremens; administração de antipsicóticos, como haloperidol.
Alternativa incorreta. No delirium tremens, antipsicótico isolado é inadequado e pode aumentar risco de convulsão e prolongar QTc. O tratamento de escolha é benzodiazepínico; haloperidol pode ser usado apenas como adjuvante após controle com benzodiazepínico.
❌ C) Encefalopatia hipertensiva; restrição de líquidos e monitoramento estrito da função renal.
Alternativa incorreta. Pressão arterial de 150×110 mmHg, sem sinais de lesão de órgão-alvo típica (ex.: déficit focal, papiledema, convulsões por hipertensão) não sustenta encefalopatia hipertensiva. Além disso, a conduta proposta não trata o quadro neuroexcitatório da abstinência.
❌ D) Encefalopatia hipertensiva; administração de nitroprussiato de sódio para redução da PA média entre 20 e 25% nas primeiras 2 horas.
Alternativa incorreta. O diagnóstico principal é delirium tremens, não crise hipertensiva com encefalopatia. Redução agressiva da pressão arterial é desnecessária e potencialmente nociva nesse contexto; o controle autonômico com benzodiazepínico geralmente reduz a pressão arterial e a frequência cardíaca.
Take-home message
- Delirium tremens surge 48–72 h após cessar álcool com delirium + hiperatividade autonômica: diagnóstico é clínico.
- Primeira linha: Diazepam 10–20 mg IV repetido a cada 5–10 min até sedação leve; monitorização contínua.
- Dar tiamina 100 mg IV/IM antes de glicose e corrigir eletrólitos (Mg/K).
- Red flag: não usar antipsicótico como monoterapia no delirium tremens (risco de convulsão e piora do desfecho).
- Preferir lorazepam/oxazepam em hepatopatas e iniciar com doses menores em idosos.
- Todo delirium tremens deve ser internado; considerar UTI se refratário, convulsões, hipertermia ou instabilidade.