Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Hemorragia anteparto: diferenciar rapidamente descolamento prematuro de placenta (DPP) de placenta prévia e indicar a via de parto. Sofrimento fetal agudo e instabilidade materna impõem intervenção imediata.
Epidemiologia e Etiologia
- DPP (descolamento prematuro de placenta): 0,5–1% das gestações; principais fatores de risco no Brasil: hipertensão crônica/da gestação, tabagismo, trauma e antecedente de DPP. Fisiopatologia: ruptura de vasos na interface útero-placentária com formação de hematoma retroplacentário → hipertonia uterina, dor e hipoperfusão fetal.
- Placenta prévia: placenta inserida no segmento uterino inferior, cobrindo parcial/totalmente o orifício cervical interno. Quadro típico: sangramento vermelho vivo, indolor, útero macio. Toque vaginal é contraindicado até excluir por ultrassonografia.
Diagnóstico
- DPP – definição operacional: Descolamento da placenta normalmente inserida antes do parto, com dor abdominal súbita, útero hipertônico, sangramento escuro (pode ser oculto) e sofrimento fetal frequente. Pode evoluir com coagulopatia por consumo.
- Placenta prévia – definição operacional: Placenta baixa/oclusiva no segmento inferior, com sangramento vivo, sem dor e sem hipertonia; diagnóstico por ultrassonografia transvaginal/abdominal.
- Achados que mudam conduta (caso clínico): 35 semanas, hipertensa crônica, dor súbita, síncope, útero hipertônico, sangramento escuro, bradicardia fetal grave (50 bpm) e instabilidade materna → DPP com sofrimento fetal agudo → cesariana imediata.
Conduta & Posologia
- Suporte materno imediato (em paralelo ao preparo para cesariana): Oxigênio por máscara (10–15 L/min), decúbito lateral esquerdo, monitorização contínua, 2 acessos venosos calibrosos (14–16G), coletar tipagem, provas de coagulação e hemograma.
- Reposição volêmica e hemocomponentes: Cristaloides aquecidos em bolus rápidos para pressão arterial média ≥ 65 mmHg; ativar protocolo de hemorragia obstétrica com concentrado de hemácias, plasma e plaquetas conforme gravidade e exames (metas usuais: hemoglobina > 8 g/dL, plaquetas > 75–100 mil/µL, fibrinogênio > 200 mg/dL).
- Via de parto: Em DPP com sofrimento fetal agudo e/ ou instabilidade materna: cesariana imediata. Parto vaginal só se feto morto ou fase avançada com boas condições e estabilidade.
- O que não fazer: Não indicar tocólise; não aguardar indução; não realizar amniotomia para “melhorar traçado”; não atrasar resolução por estabilização completa se feto em risco – estabilização é simultânea à ida ao centro cirúrgico.
- Pós-parto: Vigiar coagulopatia por consumo (CIVD), repor fibrinogênio (crioprecipitado) e plaquetas conforme metas; uterotônicos apenas para atonia pós-dequitação, não para tratar o DPP.
- Critérios de internação/UTI: Sempre internar. UTI se choque, necessidade de transfusão maciça, coagulopatia, injúria renal, ácido-base grave ou ventilação/vasoativos.
- Armadilhas de prova: Confundir DPP (dor + hipertonia + sangue escuro) com placenta prévia (indolor + útero macio + sangue vivo); sugerir indução no DPP com sofrimento fetal é erro grave.
Discussão das alternativas
✅ A) Descolamento prematuro de placenta; priorizar a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica, posicionar a paciente em decúbito lateral e realizar a cesárea imediatamente.
Alternativa correta. Quadro clássico de DPP com hipertonia uterina, dor e sangramento escuro, associado a bradicardia fetal grave (50 bpm) e instabilidade materna. Diretriz brasileira indica resolução imediata por cesárea com suporte simultâneo (oxigênio, dois acessos calibrosos, cristaloides/hemocomponentes) diante de sofrimento fetal agudo e instabilidade.
❌ B) Descolamento prematuro de placenta; iniciar a administração de reposição volêmica com cristaloides e com oxigênio e iniciar a monitorização contínua maternofetal, enquanto a paciente é preparada para o parto vaginal induzido.
Alternativa incorreta. Embora o suporte inicial esteja adequado, indução do parto vaginal é contraindicada no DPP com sofrimento fetal agudo e instabilidade. A via correta é cesariana imediata. Indução representaria atraso terapêutico e aumento de mortalidade perinatal.
❌ C) Placenta prévia; iniciar a reanimação materna com cristaloides, oxigênio suplementar e administração de uterolíticos para diminuir o tônus e conter o sangramento, enquanto a paciente é transferida para o centro cirúrgico a fim de realizar avaliação de cesariana de urgência.
Alternativa incorreta. O diagnóstico não é placenta prévia (aqui há dor e hipertonia com sangue escuro). Além disso, “uterolíticos” (tocolíticos) não controlam hemorragia e são inadequados/contraindicados em sangramento significativo e instabilidade. O manejo correto é de DPP com cesárea imediata.
❌ D) Placenta prévia; realizar manobras de suporte à vida materna, como reposição volêmica com cristaloides e administração de oxigênio, e iniciar monitorização contínua materno-fetal enquanto a paciente é preparada para o parto vaginal induzido.
Alternativa incorreta. Erra o diagnóstico (não há quadro típico de placenta prévia) e a via de parto: na placenta prévia oclusiva, parto vaginal é contraindicado; e no cenário real (DPP com sofrimento fetal), a conduta é cesariana imediata.
Take-home message
- DPP: dor súbita + útero hipertônico + sangramento escuro ± oculto; frequentemente com sofrimento fetal.
- Sofrimento fetal agudo ou instabilidade materna no DPP = cesariana imediata com suporte simultâneo (O2, acessos grandes, cristaloides, hemoderivados).
- Placenta prévia: sangramento vermelho vivo, indolor, útero macio; confirmar por ultrassonografia antes de qualquer toque.
- Red flag: Nunca induzir parto no DPP com sofrimento fetal e não fazer tocólise.
- Estabilização é em paralelo à resolução: não atrasar a cesárea por “reposição plena” se o feto está em risco.
- Vigiar e tratar coagulopatia por consumo (metas: fibrinogênio > 200 mg/dL; plaquetas > 75–100 mil/µL).