Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica com sinais de gravidade (rebaixamento de consciência, cianose, estertores difusos) exige internação e corticoterapia sistêmica. Corticoide inalatório não substitui o sistêmico no cenário agudo moderado-grave.
Epidemiologia e Etiologia
- Contexto Brasil: Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica é causa frequente de atendimento em pronto-socorro e internação, com tabagismo como principal fator de risco. Infecções respiratórias (bacterianas/virais) e poluição são os principais gatilhos.
- Mecanismo (essencial de prova): Aumento abrupto de inflamação brônquica → piora de obstrução e aprisionamento aéreo → hipoxemia/hipercapnia. Corticoide sistêmico reduz tempo de recuperação e risco de falha terapêutica.
Diagnóstico
- Definição operacional (SBPT): Piora aguda sustentada de sintomas respiratórios além da variação diária basal, requerendo mudança de tratamento.
- Critérios de Anthonisen (I–III): Dispneia piorada, aumento do volume do escarro, mudança para escarro purulento. Presença dos 3 = tipo I (maior probabilidade bacteriana).
- Sinais de gravidade (internação/UTI): Rebaixamento de consciência/torpor, cianose, uso de musculatura acessória, estertores/sibilos difusos, hipoxemia (saturação < 90% em ar ambiente) ou hipercapnia com acidose, instabilidade hemodinâmica, comorbidades importantes, necessidade de ventilação não invasiva ou invasiva.
Conduta & Posologia
- Corticoterapia sistêmica (primeira linha): Prednisona 40 mg VO 1x/dia por 5 dias OU Metilprednisolona 40–60 mg EV 1x/dia por 5–7 dias. Evitar desmame longo.
- Ajustes: Não há ajuste renal rotineiro. Em cirrose avançada (Child-Pugh C), usar a menor dose eficaz e monitorar. Em diabéticos, intensificar monitorização glicêmica.
- Contraindicações relativas: Infecção não controlada (ex.: suspeita de tuberculose ativa), hiperglicemia grave descompensada, sangramento digestivo alto ativo. Benefício geralmente supera risco na exacerbação grave.
- Efeitos adversos relevantes (curto curso): Hiperglicemia, delirium/psicose, retenção hídrica, piora de hipertensão arterial, dispepsia.
- Broncodilatadores inalatórios (associação): Salbutamol nebulização 2,5–5 mg a cada 20 min na 1ª hora, depois 2,5–5 mg 4/4–6/6h; Ipratrópio 0,5 mg nebulização 6/6h.
- Antibioticoterapia (Anthonisen tipo I ou gravidade): Cenário hospitalar: Ceftriaxona 1–2 g EV 24/24h OU Amoxicilina-clavulanato 1,2 g EV 8/8h (ou 875/125 mg VO 12/12h se estável); alternativa: Azitromicina 500 mg EV/VO 1x/dia. Duração típica: 5–7 dias. Ajustar à gravidade e risco de Pseudomonas.
- Oxigenoterapia titulada: Alvo de saturação 88–92% para evitar piora da hipercapnia.
- Ventilação: Considerar Ventilação Não Invasiva se acidose respiratória (pH ≤ 7,35; PaCO2 elevada) e cooperação preservada. Rebaixamento importante de consciência/risco de aspiração → preferir via aérea definitiva (intubação orotraqueal) e ventilação mecânica.
- Critérios de internação vs ambulatorial: Internar se houver rebaixamento de consciência, hipoxemia/hipercapnia significativa, falha terapêutica, comorbidades graves, suspeita de pneumonia, necessidade de antibiótico EV ou VNI/VM. Reavaliar em 30–60 min inicialmente; depois a cada 4–6 h.
Discussão das alternativas
✅ D) sistêmica e internação hospitalar.
Alternativa correta. Há sinais de gravidade: torpor (rebaixamento de consciência), cianose periférica e exacerbação tipo I de Anthonisen (dispneia piorada, aumento de volume e purulência do escarro). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia recomendam corticoterapia sistêmica (prednisona 40 mg por 5 dias ou metilprednisolona EV) e internação para monitorar gasometria, titulação de oxigênio e suporte ventilatório conforme necessidade.
❌ A) sistêmica e acompanhamento ambulatorial.
Alternativa incorreta. Embora o corticoide sistêmico seja indicado, o cenário é grave (torpor, provável insuficiência respiratória), o que contraindica manejo ambulatorial. Deve-se internar para oxigenoterapia, antibiótico EV e avaliação de ventilação não invasiva ou invasiva.
❌ B) inalatória e acompanhamento ambulatorial.
Alternativa incorreta. Corticoide inalatório não é tratamento de escolha para exacerbação moderada-grave; não reduz desfechos como o corticoide sistêmico. Além disso, há critérios inequívocos de internação. Correção: usar prednisona 40 mg VO 5 dias (ou EV) e internar.
❌ C) inalatória e internação hospitalar.
Alternativa incorreta. A internação é adequada, porém o tipo de corticoide está errado. Na exacerbação com gravidade, indica-se corticoterapia sistêmica; corticoide inalatório pode ser mantido como terapia de manutenção, mas não substitui o uso sistêmico no episódio agudo.
Take-home message
- Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica com torpor/cianose = internação e corticoide sistêmico imediatos.
- Corticoide de escolha: Prednisona 40 mg/d por 5 dias (ou Metilprednisolona 40–60 mg EV/d).
- Broncodilatadores em nebulização (salbutamol + ipratrópio) e antibiótico por 5–7 dias quando Anthonisen tipo I ou gravidade.
- Oxigênio titulado para saturação alvo 88–92% para evitar piora da hipercapnia.
- Red flag: Rebaixamento de consciência é contraindicação à ventilação não invasiva se proteção de via aérea estiver comprometida → considerar intubação.
- Corticoide inalatório não substitui o sistêmico na exacerbação moderada-grave.