Revisão do tema
Âncora de memorização: Vaginose bacteriana é diagnóstico clínico-laboratorial pelos critérios de Amsel (3 de 4). Achados-chave de prova: corrimento homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas positivo e células guia.
Epidemiologia e Etiologia
- O que é: Disbiose vaginal com redução de Lactobacillus e aumento de anaeróbios (ex.: Gardnerella vaginalis).
- Por que importa: Causa frequente de corrimento fétido em mulheres em idade reprodutiva; associa-se a risco de doença inflamatória pélvica e complicações obstétricas.
- Cenário brasileiro: Alta prevalência em atenção primária; diagnóstico e tratamento são ambulatoriais segundo o Ministério da Saúde.
Diagnóstico
- Padrão-ouro na prática: Critérios de Amsel (diagnóstico com 3 de 4):
- Corrimento vaginal homogêneo, fino.
- pH vaginal > 4,5.
- Teste das aminas (KOH 10%) positivo com odor fétido.
- Células guia (clue cells) ≥ 20% no esfregaço a fresco.
- Aplicação no caso: Corrimento homogêneo + pH > 5 + teste das aminas positivo + células guia = Amsel 4/4 → vaginose bacteriana.
- Armadilha de prova: Citologia cervical “normal” com lactobacilos não exclui vaginose; a avaliação correta é do conteúdo vaginal.
- Diferenciais rápidos:
- Tricomoníase: pH alto e odor podem ocorrer, mas há protozoário móvel no exame a fresco e colpite em framboesa ao exame.
- Candidíase: pH usualmente normal (≤ 4,5), prurido intenso, corrimento grumoso, ausência de teste das aminas positivo.
- Vaginose citolítica (lactobacilose): pH baixo, citólise de epitélio, sem células guia, prurido/piora no pós-menstrual.
Conduta & Posologia
- Primeira linha (ambulatorial):
- Metronidazol VO: 500 mg VO 12/12 h por 7 dias (alternativa: 250 mg 8/8 h por 7 dias).
- Metronidazol gel 0,75%: 5 g intravaginal 1x/dia por 5 dias.
- Clindamicina creme 2%: 5 g intravaginal 1x/dia por 7 dias.
- Alternativas (quando necessário): Clindamicina VO 300 mg VO 12/12 h por 7 dias.
- Ajustes e populações especiais:
- Insuficiência renal: Em geral, sem ajuste para metronidazol; ajustar clindamicina apenas se disfunção hepática significativa.
- Insuficiência hepática: Metronidazol: considerar redução/intervalo maior em doença hepática grave e monitorar; clindamicina evitar em hepatopatia grave sem monitorização.
- Gestação: Metronidazol (VO ou gel) é permitido e recomendado pelo Ministério da Saúde. Preferir esquemas de 7 dias; evitar dose única de 2 g VO.
- Lactação: Metronidazol VO em doses fracionadas é compatível; se usada dose única alta, considerar pausar aleitamento por 12–24 h.
- Interações e efeitos adversos relevantes:
- Metronidazol: náusea, disgeusia metálica; potencia anticoagulação da varfarina; evitar álcool durante e 48–72 h após (reação tipo dissulfiram).
- Clindamicina vaginal: pode fragilizar preservativos de látex por até 5 dias após uso.
- Parceiro sexual: Não tratar rotineiramente na vaginose bacteriana não complicada (não é infecção sexualmente transmissível comprovada).
- Critérios de internação vs ambulatorial: Manejo é ambulatorial. Investigar e referenciar se febre, dor pélvica intensa, sinais de doença inflamatória pélvica ou falha terapêutica recorrente.
- Reavaliação: Orientar retorno se persistência/recorrência em 7–14 dias ou recidivas frequentes (≥ 3/ano).
Discussão das alternativas
✅ D) Vaginose bacteriana; tratamento com metronidazol por via oral, ou em forma de creme vaginal, ou com clindamicina creme.
Alternativa correta. O caso cumpre os critérios de Amsel (corrimento homogêneo, pH > 5, teste das aminas positivo e células guia). Esquemas de primeira linha: Metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 7 dias, metronidazol gel 0,75% 5 g/dia por 5 dias ou clindamicina creme 2% 5 g/dia por 7 dias, conforme Ministério da Saúde.
❌ A) Vaginose citolítica; tratamento com banho de assento com bicarbonato de sódio.
Alternativa incorreta. Vaginose citolítica cursa com pH baixo e citólise por excesso de lactobacilos, sem células guia e sem teste de aminas positivo. O caso apresenta pH > 5, odor com KOH e células guia, incompatíveis com lactobacilose.
❌ B) Tricomoníase; tratamento com metronidazol por via oral, ou em forma de creme vaginal.
Alternativa incorreta. Na tricomoníase o exame a fresco mostraria protozoário móvel e o colo pode ter aspecto em framboesa. Além disso, creme vaginal isolado não trata tricomoníase; exige metronidazol VO e tratamento do(s) parceiro(s). Aqui há células guia, típicas de vaginose bacteriana.
❌ C) Candidíase; tratamento com miconazol creme vaginal, ou com fluconazol por via oral.
Alternativa incorreta. Candidíase costuma ter pH normal/baixo, prurido intenso e corrimento grumoso. O teste das aminas é negativo e não há células guia. No caso, pH > 5, odor com KOH e clue cells confirmam vaginose bacteriana.
Take-home message
- Diagnóstico de vaginose bacteriana é clínico-laboratorial por Amsel: 3/4 (corrimento homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas +, células guia).
- Tratamento de primeira linha: Metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 7 dias ou gel 0,75% 5 g/dia por 5 dias ou clindamicina creme 2% 5 g/dia por 7 dias.
- Red flag: Não tratar parceiro na vaginose bacteriana não complicada (não é IST comprovada).
- Evitar álcool com metronidazol durante o uso e por 48–72 h após (reação tipo dissulfiram).
- Gestação: metronidazol (VO/gel) é permitido e recomendado; preferir esquemas de 7 dias.
- Reavaliar se sintomas persistirem em 7–14 dias ou em recidivas (≥ 3/ano).