Revisão do tema
Âncora (por que cai): Lombalgia inespecífica na Atenção Primária é manejo clínico e não demanda imagem nas primeiras 4–6 semanas se não houver sinais de alerta (red flags). Conduta ativa: manter atividade, analgesia simples/AINE por curto prazo, educação e retorno programado.
Epidemiologia e Etiologia
- Alta prevalência em adultos em idade laboral; principal causa de afastamento temporário no Brasil.
- Etiologia mais comum: lombalgia mecânico-postural inespecífica (sobrecarga musculoesquelética, trabalho físico pesado), sem radiculopatia.
- Red flags (sinais de alerta): trauma importante, febre, perda ponderal, história de câncer, imunossupressão, uso de drogas injetáveis, dor noturna progressiva, idade <20 ou >55 anos com início recente, osteoporose/uso de corticoide crônico, déficit neurológico progressivo ou disfunção esfincteriana.
Diagnóstico
- Clínico: dor lombar axial com possível irradiação não-dermatomal para membro inferior, sem déficit neurológico ao exame (força, reflexos, sensibilidade e teste de Lasègue negativos).
- Exames de imagem: NÃO indicados nas primeiras 4–6 semanas na ausência de red flags. Radiografia e ressonância magnética têm baixa utilidade e podem levar a achados incidentais que não mudam a conduta.
- Indicar imagem se: red flags presentes; dor persistente >6 semanas apesar de tratamento adequado; sinais de radiculopatia/claudicação neurogênica refratária; déficit neurológico progressivo.
Conduta & Posologia
- Pilares do manejo inicial (APS, sem red flags): educação (prognóstico favorável), manter atividades/exercício (evitar repouso no leito), analgesia/AINE por curto prazo, considerar relaxante muscular por poucos dias à noite, medidas locais (calor), reavaliação em 2–4 semanas.
- AINE (1ª linha, se sem contraindicação): Ibuprofeno 400–600 mg VO a cada 8 horas por 5–7 dias; ou Naproxeno 250–500 mg VO a cada 12 horas por 5–7 dias; ou Diclofenaco 50 mg VO a cada 8 horas por 5–7 dias.
- Analgésico simples (associar se necessário): Paracetamol 500–750 mg VO a cada 6–8 horas, máximo 3 g/dia.
- Relaxante muscular (opcional, curta duração): Ciclobenzaprina 5–10 mg VO à noite por 5–7 dias (pode causar sedação).
- Evitar de rotina: Corticoide sistêmico e repouso no leito. Corticoides não mostram benefício consistente em lombalgia inespecífica sem radiculopatia.
- Ajustes/precauções AINE: evitar em doença renal crônica (TFG <60 mL/min/1,73m²), úlcera péptica/sangramento, insuficiência cardíaca descompensada, cirrose Child-Pugh B/C, gestação (especialmente 3º trimestre). Usar menor dose eficaz pelo menor tempo. Monitorar PA e função renal em idosos.
- Contraindicações relevantes: Ciclobenzaprina contraindicada com IMAO, arritmias, glaucoma de ângulo fechado; cautela em idosos (risco de quedas).
- Efeitos adversos chave: AINE (dispepsia, sangramento, nefrotoxicidade, hipertensão); Paracetamol (hepatotoxicidade se >3 g/dia ou hepatopatia); Ciclobenzaprina (sonolência, tontura, boca seca).
- Fisioterapia/Programa de exercícios: considerar se dor persiste >2–4 semanas ou recorrente; foco em fortalecimento, flexibilidade e educação em dor.
- Critérios de encaminhamento/urgência: Déficit neurológico progressivo, síndrome da cauda equina (anestesia em sela, retenção/incontinência), febre com dor lombar, dor intratável, suspeita de fratura, neoplasia ou infecção → avaliação hospitalar e imagem imediata.
- Reavaliação: 2–4 semanas. Se persistência >6 semanas apesar de manejo adequado, reclassificar e considerar imagem/encaminhamento.
Mini-exemplo: Trabalhador com sobrecarga lombar, exame neurológico normal e Lasègue negativo → conduza sem exames, mantenha atividade, AINE curto prazo e retorno em 2–4 semanas.
Discussão das alternativas
✅ D) Não solicitar exames complementares, devido à ausência de sinais de alerta; orientar a prática de exercício físico; prescrever anti-inflamatório não esteroide associado a relaxante muscular.
Alternativa correta. Quadro típico de lombalgia inespecífica sem red flags e sem radiculopatia/deficit neurológico. Diretriz brasileira recomenda não solicitar imagem nas primeiras 4–6 semanas, manter atividade/exercício e analgesia de curto prazo (AINE ± relaxante à noite). Educação e retorno programado.
❌ A) Solicitar ressonância magnética da coluna lombar, devido à irradiação da dor para membro inferior; prescrever antiinflamatório não esteroide associado a paracetamol.
Alternativa incorreta. Ressonância magnética não é indicada na ausência de red flags ou déficit neurológico nas primeiras semanas; irradiação inespecífica, com exame neurológico normal e Lasègue negativo, não justifica imagem. Analgesia está aceitável, mas a indicação de imagem é o erro.
❌ B) Solicitar radiografia de coluna lombar, devido à duração e à irradiação da dor; prescrever corticoide sistêmico associado a paracetamol; encaminhar o paciente à fisioterapia.
Alternativa incorreta. Radiografia simples não está indicada sem trauma/osteoporose/degeneração severa suspeita nas primeiras semanas. Corticoide sistêmico não é recomendado para lombalgia inespecífica sem radiculopatia. Fisioterapia é útil, porém geralmente após 2–4 semanas se sintomas persistirem, não obrigatória de início.
❌ C) Não solicitar exames complementares, devido à duração da dor e reflexos preservados; prescrever corticoide sistêmico associado a relaxante muscular; orientar repouso por 5 dias.
Alternativa incorreta. Apesar de acertar em não solicitar exames inicialmente, erra na terapêutica: corticoide sistêmico não é de escolha e repouso piora desfechos; deve-se manter atividade. Relaxante pode ser usado por curto prazo, preferencialmente noturno, mas sem associar a condutas deletérias.
Take-home message
- Lombalgia inespecífica sem red flags: não pedir imagem nas primeiras 4–6 semanas.
- Conduta principal: educação, manter atividade/exercício e AINE curto prazo (ex.: Ibuprofeno 400–600 mg VO 8/8h por 5–7 dias).
- Relaxante muscular pode ser usado por poucos dias à noite (ex.: Ciclobenzaprina 5–10 mg VO HS).
- Red flag: déficit neurológico progressivo ou disfunção esfincteriana → imagem e avaliação urgente.
- Evite corticoide sistêmico e repouso no leito; prejudicam o prognóstico.
- Reavaliação em 2–4 semanas; considerar imagem se persistência >6 semanas ou aparecimento de red flags.