Revisão do tema
Âncora de memorização: Coledocolitíase confirmada (cálculo em colédoco na colangiorressonância) + icterícia colestática + vias biliares dilatadas = desobstrução por via endoscópica com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) como próximo passo. Colecistectomia videolaparoscópica após a limpeza da via biliar, preferencialmente na mesma internação.
Epidemiologia e Etiologia
- O que é: Coledocolitíase = presença de cálculo(s) no ducto biliar comum (colédoco), geralmente migrados da vesícula biliar.
- Por que importa: Obstrução biliar causa icterícia colestática e risco de colangite aguda e pancreatite biliar; a remoção do cálculo é terapêutica e previne complicações e reinternações.
- Cenário brasileiro: Colelitíase é prevalente (10–20% dos adultos); 10–15% apresentarão coledocolitíase ao longo da vida. No SUS, CPRE é o método de referência para desobstrução biliar benigna.
Diagnóstico
- Padrão-ouro funcional: Visualização direta e extração por CPRE (diagnóstica/terapêutica) quando o cálculo já foi demonstrado por imagem não invasiva.
- Critérios operacionais (caso típico de prova):
- Dor em hipocôndrio direito ± irradiação dorsal, icterícia, enzimas canaliculares elevadas (bilirrubina direta, fosfatase alcalina, gama-GT).
- Ultrassonografia: dilatação de via biliar ± cálculos vesiculares. Colangiorressonância: cálculo em colédoco e dilatação de vias biliares.
- Amilase/lipase normais afasta pancreatite biliar no momento.
- Diferenciais-chave: Colecistite aguda (sinal de Murphy positivo, febre, espessamento de parede vesicular) e colangite (tríade de Charcot: dor, febre, icterícia).
Conduta & Posologia
- Passo decisivo (endoscópico): CPRE terapêutica com esfincterotomia e extração do cálculo. Se falha, considerar balão/cesta, litotripsia mecânica e/ou stent biliar para drenagem temporária. Realizar preferencialmente durante a internação.
- Cirurgia subsequente: Colecistectomia videolaparoscópica após limpeza da via biliar, idealmente na mesma internação, para prevenir recorrência.
- Antibioticoterapia (quando indicar): Apenas se colangite (sinais sistêmicos de infecção) ou se drenagem incompleta/adiada estiver prevista.
- Esquemas usuais no SUS:
- Piperacilina–tazobactam 4,5 g EV 6/6–8/8 h
- ou Ceftriaxona 2 g EV 1x/dia + Metronidazol 500 mg EV 8/8 h. - Duração: 4–7 dias após desobstrução efetiva.
- Ajustes: Reduzir dose/intervalo em doença renal crônica conforme bula; evitar metronidazol em Child-Pugh C sem reavaliação de risco/benefício.
- Contraindicações: Alergia a beta-lactâmicos (usar alternativa com carbapenêmico ou quinolona + metronidazol conforme perfil local e microbiologia).
- Efeitos adversos relevantes: Clostridioides difficile, nefrotoxicidade (piperacilina-tazobactam em associação com outros nefrotóxicos), colestase medicamentosa (rara).
- Esquemas usuais no SUS:
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Internar todo paciente com coledocolitíase confirmada para desobstrução programada por CPRE.
- UTI se colangite grave (choque, disfunção orgânica, lactato elevado, necessidade de vasopressor) ou sepse.
- Monitorização e reavaliação: Bilirrubinas e enzimas canaliculares em 24–48 h pós-CPRE; vigilância de pancreatite pós-CPRE (dor + amilase/lipase > 3x limite) nas primeiras 24 h.
Discussão das alternativas
✅ D) indicar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para remoção dos cálculos na via biliar principal.
Alternativa correta. Há coledocolitíase confirmada por colangiorressonância com dilatação biliar e icterícia colestática. A CPRE terapêutica é o método de escolha para desobstrução imediata (esfincterotomia e extração do cálculo), seguida de colecistectomia na mesma internação para prevenir recorrência.
❌ A) prescrever antibióticos e acompanhar a paciente clinicamente até a resolução dos sintomas.
Alternativa incorreta. Antibiótico NÃO remove cálculo e não resolve obstrução. É indicado apenas se houver colangite ou quando drenagem imediata não for possível. O tratamento definitivo aqui é a desobstrução endoscópica.
❌ B) solicitar tomografia computadorizada, antes de qualquer intervenção, para avaliar o estado da via biliar.
Alternativa incorreta. A tomografia tem sensibilidade limitada para cálculos de colesterol e não é necessária quando a colangiorressonância já confirmou cálculo no colédoco com dilatação. Adiar a desobstrução para mais imagem atrasa o tratamento.
❌ C) realizar colecistectomia laparoscópica imediatamente, sem necessidade de outros exames ou intervenções.
Alternativa incorreta. Operar a vesícula primeiro com via biliar ainda obstruída aumenta risco de icterícia persistente e colangite. A sequência recomendada é CPRE para limpar colédoco e, então, colecistectomia (mesma internação).
Take-home message
- Coledocolitíase confirmada por imagem + icterícia colestática = CPRE terapêutica para desobstrução.
- Após limpeza do colédoco, realizar colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação para prevenir recorrência.
- Antibiótico é adjuvante apenas se colangite ou quando a drenagem será incompleta/adiada; não resolve obstrução.
- Esquema sugerido em colangite: Ceftriaxona 2 g EV 1x/dia + Metronidazol 500 mg EV 8/8 h (4–7 dias após drenagem) ou Piperacilina–tazobactam 4,5 g EV 6/6–8/8 h.
- Red flag: Não postergar a desobstrução para repetir imagem quando já há cálculo em colédoco confirmado por colangiorressonância.
- Monitorar pancreatite pós-CPRE nas primeiras 24 h (dor + amilase/lipase > 3x o limite).