Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Lactente de família vegana com atraso motor + irritabilidade + anemia com índices sugestivos de combinação ferropriva/megaloblástica. Em prova, a conduta é corrigir carências plausíveis (ferro e vitamina B12) e iniciar estimulação precoce.
Epidemiologia e Etiologia
- Déficits nutricionais em lactentes: deficiência de ferro é a carência nutricional mais prevalente no Brasil entre 6–24 meses, período de rápido crescimento e esvaziamento de reservas fetais.
- Dieta vegana sem suplementação adequada: risco elevado de deficiência de vitamina B12 (cobalamina), pois está presente apenas em alimentos de origem animal; em lactentes, cursa com hipotonia, irritabilidade e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
Diagnóstico
- Quadro clínico relevante: 11 meses, não senta sem apoio/não engatinha (atraso motor axial e de locomoção), irritabilidade e sono ruim. Em dieta vegana familiar, alto risco de deficiência de vitamina B12 somada à deficiência de ferro.
- Hemograma: em deficiências combinadas, pode haver volume corpuscular médio baixo (ferro) ou alto (B12) ou até pseudonormal (dimórfica) com ampla anisocitose (RDW elevado). A ausência de leucopenia/trombocitopenia não afasta B12 em lactente.
- Exames confirmatórios (ideal): ferritina, saturação de transferrina, vitamina B12 sérica, ácido metilmalônico/homocisteína (se disponível). Na prova, a conduta não deve ser postergada se a clínica é típica.
Conduta & Posologia
- Correção de ferro (tratamento de anemia ferropriva): 3 mg/kg/dia de ferro elementar VO em 1–2 tomadas, por 8–12 semanas após normalizar a hemoglobina. Opções: sais ferrosos VO (ex.: sulfato ferroso).
- Correção de vitamina B12 (deficiência provável em vegano):
- Esquema parenteral: Cianocobalamina 1.000 mcg IM semanal por 4–6 semanas, depois 1.000 mcg IM mensal por 3–6 meses.
- Alternativa VO (se adesão garantida e sem má absorção): 1.000 mcg VO/dia por 1–3 meses, depois manutenção conforme orientação nutricional especializada.
- Estimulação precoce/fisioterapia: iniciar imediatamente para ganho de marcos motores enquanto corrige carências.
- Manutenção de vitamina D: manter 400 UI/dia até 12 meses; aumento de dose sem indicação é inadequado.
- Ajustes: em doença renal crônica, risco de intolerância a ferro VO; avaliar uso sob supervisão especializada. Gestação/não aplicável aqui.
- Contraindicações:
- Ferro VO: hemocromatose/sobrecarga de ferro, anemias não ferroprivas.
- Vitamina B12 IM: cautela em hipersensibilidade aos componentes.
- Efeitos adversos relevantes:
- Ferro VO: náusea, dor abdominal, constipação/diarreia, escurecimento das fezes; reduzir efeitos administrando entre as mamadas ou com pequena refeição (pode reduzir absorção).
- B12 IM: dor local; VO geralmente bem tolerada.
- Interações críticas: ferro VO tem absorção reduzida por leite/cálcio e fitatos; separar por 2 horas. Antiácidos também reduzem absorção.
- Critérios de internação vs ambulatorial:
- Ambulatorial: criança estável hemodinamicamente, sem infecção aguda grave, sem regressão neurológica marcada.
- Internação/encaminhamento urgente: apatia extrema, desidratação, recusa alimentar importante, comprometimento neurológico progressivo, suspeita de causas metabólicas/neurológicas agudas.
- Monitorização:
- Reticulocitose em 3–5 dias (ferro/B12); ganho de Hb ~ +1 g/dL em 2–3 semanas.
- Reavaliar hemograma, ferritina e vitamina B12 em 4–8 semanas. Ajustar manutenção nutricional.
- Discussão das alternativas
✅ B) iniciar suplementação de ferro e vitamina B12 e solicitar acompanhamento com fisioterapia.
Alternativa correta. Dieta vegana em lactente sem suplementação de vitamina B12 associa-se a deficiência de B12; aos 6–24 meses é alta a prevalência de deficiência de ferro. Atraso motor + irritabilidade reforçam carência de B12/ferro. Conduta: tratar ambas as deficiências e iniciar estimulação precoce. Doses: ferro 3 mg/kg/dia VO; B12 1.000 mcg IM semanal por 4–6 semanas e depois mensal por 3–6 meses (ou 1.000 mcg VO/dia na ausência de má absorção).
❌ A) solicitar avaliação de nutricionista e iniciar suplementação de vitamina A e vitamina C.
Alternativa incorreta. A deficiência-alvo no veganismo é vitamina B12. Vitamina A/C não tratam o quadro descrito nem a anemia típica por ferro/B12. A avaliação nutricional é útil, mas a correção específica deve incluir ferro e B12.
❌ C) encaminhar para neurologista infantil e iniciar suplementação de ácido fólico e de vitamina B12.
Alternativa incorreta. O atraso motor exige estimulação precoce imediata, não depender de consulta especializada para iniciar reabilitação. Além disso, falta o ferro, causa comum de anemia e de piora de desenvolvimento nessa faixa etária. Ácido fólico não supre a fisiopatologia principal e pode mascarar anemia megaloblástica se usado isoladamente.
❌ D) aumentar a dose de suplementação de vitamina D, iniciar ferro e manter acompanhamento de rotina.
Alternativa incorreta. A dose atual de vitamina D (400 UI/dia até 12 meses) é a recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria; não há indicação de aumento. Falta tratar a vitamina B12 e instituir fisioterapia de início imediato.
Take-home message
- Lactente vegano sem suplementação adequada: pense em deficiência de vitamina B12 associada à deficiência de ferro.
- Tratamento de anemia ferropriva: ferro elementar 3 mg/kg/dia VO por 8–12 semanas após normalizar Hb.
- Deficiência de B12: cianocobalamina 1.000 mcg IM semanal × 4–6 semanas, depois mensal por 3–6 meses (ou 1.000 mcg VO/dia).
- Red flag: não aumentar vitamina D sem indicação; 400 UI/dia é a dose até 12 meses (SBP).
- Atraso motor exige estimulação precoce/fisioterapia imediata enquanto se corrige a causa nutricional.
- Reavaliar em 2–4 semanas: reticulocitose em 3–5 dias e ganho de Hb ~1 g/dL em 2–3 semanas.