Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): No trauma torácico penetrante com macicez à percussão e murmúrio vesicular diminuído, o diagnóstico operacional é hemotórax até prova em contrário. A conduta de primeira linha em paciente estável é drenagem torácica em selo d'água no 4º–5º espaço intercostal, linha axilar anterior/média.
Epidemiologia e Etiologia
- Contexto brasileiro: Ferimento por arma de fogo é causa frequente de trauma penetrante torácico em serviços de emergência do SUS. Hemotórax ocorre por lesão de vasos intercostais, mamária interna, parênquima pulmonar ou grandes vasos (mais raro em estáveis).
- Relevância: Hemotórax não drenado aumenta risco de colapso pulmonar, infecção (empiema) e fibrotórax.
Diagnóstico
- Definição operacional: Presença de sangue no espaço pleural após trauma.
- Clínica típica: Macicez difusa à percussão, murmúrio vesicular diminuído/abolido e frêmito tóraco-vocal reduzido no hemitórax acometido. Mini-exemplo: vítima de arma de fogo com macicez à direita sugere hemotórax (não pneumotórax, que cursa com timpanismo).
- Propedêutica à beira-leito: Ultrassom focado (eFAST torácico) detecta líquido pleural hiperecoico/aneico com alta acurácia no trauma; radiografia de tórax em AP mostra velamento/nível líquido; tomografia computadorizada reserva-se a estáveis após drenagem inicial quando indicado.
- Padrão-ouro prático no trauma: Visualização/quantificação do sangue por drenagem torácica (diagnóstica e terapêutica).
Conduta & Posologia
- Primeira linha (procedimento): Drenagem pleural em selo d'água no 4º–5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média, no hemitórax acometido. Calibre usual para hemotórax: 28–36 Fr.
- Técnica essencial (passos): Antissepsia ampla, anestesia local, incisão cutânea sobre o 4º–5º EIC, dissecção romba até pleura parietal, entrada sobre a borda superior da costela inferior (protege feixe neurovascular), explorar com dedo, introduzir dreno direcionado posterior e superior, conectar a selo d'água e considerar aspiração a -20 cmH2O após expansão pulmonar.
- Indicações de drenagem imediata no trauma: Suspeita clínica de hemotórax; opacificação hemitorácica em radiografia; líquido livre no eFAST. Não postergar em paciente estável.
- Critérios de toracotomia (alarme): Saída inicial > 1.500 mL ou sangramento > 200 mL/h por 2–4 horas, instabilidade hemodinâmica, lesão de grandes vasos, lesão penetrante com tamponamento, fístula aérea maciça ou falha de expansão.
- Cuidados pós-procedimento: Radiografia de controle, monitorar débito horário do dreno, curva de hemoglobina, analgesia adequada e fisioterapia respiratória.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Todo paciente com drenagem torácica deve ser internado. UTI se houver instabilidade hemodinâmica, necessidade de vasopressores/ventilação, sangramento ativo significativo ou comorbidades graves.
Discussão das alternativas
✅ C) Drenagem pleural no quinto espaço intercostal, entre linha axilar anterior e média.
Alternativa correta. Quadro clínico compatível com hemotórax à direita no trauma penetrante. A conduta imediata, em paciente estável, é drenagem torácica em selo d'água no 4º–5º EIC, linha axilar anterior/média, com dreno calibroso (28–36 Fr), para diagnóstico e terapia. Permite quantificar o sangramento e identificar critérios de toracotomia.
❌ A) Toracotomia exploradora para retirada do projetil alojado no tórax.
Alternativa incorreta. Toracotomia imediata é indicada por instabilidade, sangramento maciço no dreno, lesão cardíaca/vasos maiores suspeita, ou outras indicações específicas. Em estável sem sinais de sangramento maciço, o passo inicial é a drenagem pleural, não a toracotomia. Retirada de projétil não é indicação isolada.
❌ B) Toracocentese com agulha grossa, no segundo espaço intercostal direito.
Alternativa incorreta. Punção no 2º EIC em linha hemiclavicular é conduta de alívio para pneumotórax hipertensivo (timpanismo, dispneia grave, instabilidade). O caso tem macicez e redução do frêmito, compatíveis com hemotórax; a medida adequada é drenagem com tubo, não toracocentese diagnóstica isolada.
❌ D) Drenagem pleural por meio do orifício de entrada do projétil, em aspiração contínua.
Alternativa incorreta. Contraindicado utilizar o orifício do ferimento para drenagem: risco de infecção, falha técnica e dano tecidual. O sítio padronizado e seguro é o 4º–5º EIC na axila anterior/média, com técnica estéril e selo d'água.
Take-home message
- Macicez à percussão + murmúrio vesicular diminuído no trauma torácico = hemotórax até prova em contrário.
- Conduta inicial em estável: drenagem torácica no 4º–5º EIC na linha axilar anterior/média, dreno 28–36 Fr.
- Critérios de toracotomia: débito inicial > 1.500 mL ou > 200 mL/h por 2–4 h, instabilidade ou grande fístula aérea.
- Red flag: Não puncionar 2º EIC em suspeita de hemotórax (essa é via de alívio para pneumotórax hipertensivo).
- Nunca drenar pelo orifício de entrada do projétil; sempre técnica padronizada e estéril em selo d'água.
- Radiografia pós-dreno e monitorização do débito/hemoglobina orientam a evolução e decisão cirúrgica.