Revisão do tema
Âncora de prova: Falha de erradicação do Helicobacter pylori após esquema com claritromicina impõe evitar macrolídeo e também evitar fluoroquinolona se houve uso prévio. O resgate de primeira linha é o esquema quádruplo com bismuto por 14 dias.
Epidemiologia e Etiologia
- Contexto Brasil: Alta prevalência de Helicobacter pylori em adultos, com resistência crescente a claritromicina e fluoroquinolonas em grandes centros. Falhas terapêuticas são frequentes quando há uso prévio dessas classes.
- Mecanismo de falha: Resistência adquirida por uso prévio de macrolídeos e fluoroquinolonas reduz taxa de erradicação dos esquemas triplos clássicos.
- Deficiência de IgA: Relevante para diagnóstico sorológico (risco de falso-negativo para anticorpos), não muda o esquema antibiótico.
Diagnóstico
- Padrão funcional (não invasivo): Teste respiratório com ureia marcada com carbono 13 (C¹³) para confirmação e controle de cura.
- Teste de cura: Realizar 4–8 semanas após término do esquema; suspender inibidor de bomba de prótons por 14 dias e evitar antibióticos/bismuto por 4 semanas antes do teste.
- Armadilha de prova: Sorologia é pouco útil na deficiência de IgA e não distingue infecção ativa.
Conduta & Posologia
- Esquema de resgate recomendado (quádruplo com bismuto – 14 dias):
- Inibidor de bomba de prótons (ex.: omeprazol 20 mg VO 12/12 h)
- Subcitrato de bismuto coloidal 120 mg VO 6/6 h (ou 240 mg 12/12 h)
- Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h (onde indisponível, pode-se usar doxiciclina 100 mg VO 12/12 h)
- Metronidazol 500 mg VO 8/8 h (ou 250 mg 6/6 h) - Por que este esquema? Eficaz mesmo na presença de resistência a macrolídeos e fluoroquinolonas; recomendado como primeira opção de resgate após falha do esquema com claritromicina.
- Ajustes e populações especiais:
- Doxiciclina: não requer ajuste em doença renal crônica; evitar em gestantes e crianças < 8 anos (risco dentário/ósseo).
- Metronidazol: reduzir dose/intervalo em insuficiência hepática grave; evitar álcool durante e até 48–72 h após o uso (efeito dissulfiram-like).
- IBP e bismuto: sem ajuste renal; cautela em insuficiência hepática avançada para bismuto com uso prolongado. - Contraindicações: Tetraciclina/doxiciclina em gestantes e lactentes; álcool com metronidazol.
- Efeitos adversos relevantes: náuseas, gosto metálico (metronidazol), fotossensibilidade e esofagite medicamentosa (doxiciclina; orientar ingerir com água e não deitar por 30 min), constipação/escurecimento de fezes (bismuto).
- Esquemas a evitar neste caso: Qualquer regime com claritromicina ou fluoroquinolona (levofloxacino) devido ao uso prévio e provável resistência.
- Seguimento: Reavaliar adesão e eventos adversos em 7–10 dias; teste respiratório de controle em 4–8 semanas conforme acima.
- Critérios de internação: Complicações da úlcera (hemorragia digestiva, perfuração), vômitos incoercíveis, instabilidade hemodinâmica. Caso típico é manejado ambulatorialmente.
Discussão das alternativas
✅ C) omeprazol, subcitrato de bismuto coloidal, doxiciclina e metronidazol por 14 dias.
Alternativa correta. Esquema quádruplo com bismuto por 14 dias é o resgate recomendado após falha de esquema com claritromicina, sobretudo quando há história de uso prévio de macrolídeos e fluoroquinolonas. A doxiciclina pode substituir a tetraciclina quando esta não está disponível, mantendo boa eficácia.
❌ A) pantoprazol, amoxicilina e levofloxacino por 7 dias.
Alternativa incorreta. Regime com fluoroquinolona não deve ser usado quando há uso prévio de fluoroquinolonas pela maior chance de resistência. Além disso, 7 dias é duração insuficiente; os esquemas atuais recomendam 10–14 dias, preferencialmente 14 dias para maior taxa de erradicação.
❌ B) omeprazol, claritromicina e levofloxacino por 14 dias.
Alternativa incorreta. Combina duas classes com provável resistência (macrolídeo e fluoroquinolona). Após falha com claritromicina e histórico de uso de ambas as classes, o correto é evitar essas drogas e optar por esquema com bismuto.
❌ D) pantoprazol, subcitrato de bismuto coloidal, furazolidona e levofloxacino por 10 dias.
Alternativa incorreta. Embora existam esquemas com bismuto e furazolidona como opções em alguns cenários, a presença de levofloxacino é inadequada neste caso por uso prévio da classe. Além disso, quando se usa bismuto como resgate, a duração preferencial é 14 dias.
Take-home message
- Falha pós-claritromicina + histórico de macrolídeo/fluoroquinolona: escolha o esquema quádruplo com bismuto por 14 dias.
- Posologia-chave: omeprazol 20 mg 12/12 h, bismuto 120 mg 6/6 h, tetraciclina 500 mg 6/6 h (ou doxiciclina 100 mg 12/12 h), metronidazol 500 mg 8/8 h.
- Red flag: Evitar claritromicina e levofloxacino quando houve uso prévio/alta resistência.
- Teste de cura: C¹³ 4–8 semanas após; suspender IBP 14 dias e antibiótico/bismuto 4 semanas antes.
- Doxiciclina é alternativa aceitável à tetraciclina quando indisponível, mas contraindicada em gestantes/crianças < 8 anos.
- Aderência por 14 dias e manejo de efeitos adversos são determinantes para o sucesso da erradicação.