Revisão do tema
Âncora de memorização: Constipação intestinal funcional em criança com fecaloma (massa fecal palpável) exige desimpactação inicial; medidas dietéticas e treinamento de toalete vêm após esvaziamento.
Epidemiologia e Etiologia
- Frequente na infância: pico após o desfralde e na entrada escolar. No Brasil, é motivo comum de consulta na atenção primária e emergência pediátrica.
- Etiologia principal: constipação intestinal funcional (sem causa orgânica), geralmente iniciada por retenção voluntária após evacuação dolorosa; ciclo vicioso de fezes endurecidas, dor, retenção e fecaloma.
Diagnóstico
- Clínico (Roma IV pediátrico): evacuações infrequentes, fezes duras em cíbalos, dor, retenção, escape fecal; início típico após o desfralde. Exame físico com massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda confirma fecaloma.
- Padrão-ouro prático: história + exame físico (toque retal se necessário). Radiografia de abdome não é exame de rotina; reserve se exame físico não for confiável ou dúvida diagnóstica.
- Red flags (avaliar causa orgânica): atraso para eliminar mecônio (>48 h), falha de crescimento, distensão abdominal importante, vômitos biliosos, sangue sem fissura, anormalidades neurológicas, malformações anorretais, início no período neonatal.
Conduta & Posologia
- Primeiro passo obrigatório: desimpactação fecal (ambulatorial se estável). Duas vias equivalentes: polietilenoglicol por via oral ou enema retal.
- Polietilenoglicol (PEG 3350/4000) VO para desimpactação: 1 a 1,5 g/kg/dia em 1–2 tomadas por 3 a 6 dias (até saída de fezes amolecidas/claras). Efeitos: distensão, flatulência, náusea.
- Enema de fosfato de sódio (alternativa quando recusa VO): 2,5 mL/kg/dose (máx. 133 mL) 1x/dia por 2–3 dias. Monitorar dor, perda eletrolítica.
- Contraindicações principais: - PEG: suspeita de obstrução intestinal, megacólon tóxico. - Enema fosfatado: menores de 2 anos, doença renal crônica, desidratação, cardiopatia descompensada, uso de diuréticos/IECAs, risco de distúrbios eletrolíticos.
- Após desimpactar (manutenção): - PEG VO: 0,4–0,8 g/kg/dia (ajustar para 1–2 evacuações/dia), por pelo menos 2–3 meses e assintomático por 1 mês antes de reduzir. - Lactulose: alternativa se PEG indisponível: 1–3 mL/kg/dia VO dividida 12/12 h; titrar ao alvo. Efeitos: flatulência, cólica.
- O que NÃO usar para desimpactar: lactulose isolada (é para manutenção), óleo mineral VO em crianças pequenas (risco de pneumonite por aspiração); enema oleoso não é de primeira linha.
- Medidas comportamentais (após esvaziar): treinamento de toalete pós-prandial 5–10 min, reforço positivo; fibras e água adequadas à idade.
- Ajustes/precauções: - Doença renal crônica: evitar enema fosfatado; preferir PEG sem eletrólitos. - Doença hepática: lactulose é segura; PEG geralmente seguro salvo obstrução.
- Critérios de internação vs ambulatorial: internar se desidratação moderada/grave, vômitos persistentes, dor intensa refratária, falha da desimpactação ambulatorial, ou sinais de alarme para causa orgânica. Ambulatorial se criança estável e aceitando via oral/retal.
- Reavaliação: em 1–2 semanas para ajuste da manutenção e adesão ao treinamento de toalete.
Discussão das alternativas
✅ D) indicar desimpactação fecal com enema retal ou polietilenoglicol por via oral.
Alternativa correta. Criança com história típica de constipação funcional e massa fecal palpável tem fecaloma. A conduta inicial baseada na diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria é desimpactar com PEG VO 1–1,5 g/kg/dia por 3–6 dias ou enema fosfatado 2,5 mL/kg por 2–3 dias, e só então instituir manutenção e medidas comportamentais.
❌ A) solicitar radiografia de abdome e coprológico funcional.
Alternativa incorreta. O diagnóstico é clínico. Radiografia não é exame de rotina na constipação funcional e não muda a conduta quando há fecaloma palpável. “Coprológico funcional” não é exame indicado para constipação funcional sem sinais de alarme.
❌ B) indicar desimpactação retal com lactulose e óleo mineral.
Alternativa incorreta. Lactulose é para manutenção, não para desimpactação. Óleo mineral por via oral tem risco de pneumonite aspirativa e não é primeira linha; enema oleoso não é recomendado como escolha inicial. O esquema de escolha é PEG VO ou enema fosfatado.
❌ C) orientar sobre alimentação, ingesta hídrica e treinamento de toalete.
Alternativa incorreta. Medidas comportamentais e dieta são fundamentais, mas após esvaziar o fecaloma. Iniciar apenas orientações sem desimpactar mantém o ciclo de retenção e falha terapêutica.
Take-home message
- Constipação funcional com fecaloma: sempre desimpactar primeiro (clínica + massa fecal já definem conduta).
- Esquema de escolha: PEG 1–1,5 g/kg/dia VO por 3–6 dias ou enema fosfatado 2,5 mL/kg (máx. 133 mL) por 2–3 dias.
- Red flag: radiografia não é rotina e não usar lactulose para desimpactar.
- Manutenção após esvaziar: PEG 0,4–0,8 g/kg/dia ou lactulose, + treinamento de toalete e fibras/água.
- Internar se desidratação, vômitos, dor intensa, falha da desimpactação ou sinais de causa orgânica.
- Evitar enema fosfatado em <2 anos e doença renal crônica; preferir PEG.