Revisão do tema
Âncora de memorização: Em diabetes mellitus com albuminúria ≥ 30 mg/g, a Diretriz Brasileira de Hipertensão prioriza inibidor da enzima de conversão da angiotensina (iECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) por nefroproteção e efeito antiproteinúrico.
Epidemiologia e Etiologia
- Hipertensão arterial sistêmica é prevalente em 20%–30% dos adultos no Brasil; em pessoas com diabetes, a prevalência supera 60%.
- Em diabéticos com albuminúria, o sistema renina-angiotensina-aldosterona hiperativado contribui para hipertensão, progressão de doença renal crônica e risco cardiovascular aumentado.
Diagnóstico
- Definição operacional: Pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg em medidas repetidas em duas ou mais visitas, ou confirmação por monitorização residencial/ambulatorial (quando disponível).
- Quadro do enunciado: PA média em consulta 154/94 mmHg e registros prévios > 140/90 mmHg = hipertensão confirmada. Diabetes + albuminúria 50 mg/g = alto risco e indicação de tratamento farmacológico imediato.
- Meta pressórica em diabetes: < 130/80 mmHg se bem tolerado; pelo menos < 140/90 mmHg quando não tolerar alvo mais estrito.
Conduta & Posologia
- Primeira linha (preferência com albuminúria): iECA. Opções usuais:
- Enalapril: 5 mg VO 12/12 h, titular em 1–2 semanas até 10–20 mg VO 12/12 h conforme PA e tolerância.
- Lisinopril: 10 mg VO 1x/dia, titular até 20–40 mg VO 1x/dia.
- Se tosse/angioedema com iECA: substituir por BRA (ex.: losartana 50–100 mg VO 1x/dia), com igual prioridade nefroprotetora.
- Quando iniciar combinação inicial: Em hipertensão estágio 2, lesão de órgão-alvo ou alto risco, pode-se iniciar 2 fármacos (iECA + diurético tiazídico-like ou iECA + bloqueador de canal de cálcio). Exemplos:
- iECA + anlodipino 5–10 mg VO 1x/dia.
- iECA + clortalidona 12,5–25 mg VO 1x/dia.
- Monitorização: Reavaliar PA e sintomas em 2–4 semanas; dosar creatinina e potássio 7–14 dias após início/aumento da dose. Elevação de creatinina até 30% pode ser aceitável; acima disso investigar estenose de artéria renal, hipovolemia, AINE.
- Ajustes: Em taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/1,73m², iniciar iECA com meia dose e titular lentamente; evitar diuréticos tiazídicos convencionais com TFG muito baixa (preferir diurético de alça).
- Contraindicações: Gestação, estenose bilateral de artérias renais (ou rim único), hipercalemia persistente, angioedema prévio por iECA.
- Efeitos adversos relevantes: Tosse seca, hipercalemia, piora transitória da função renal, raramente angioedema.
- Interações críticas: AINE aumenta risco de lesão renal; associação com poupadores de potássio (espironolactona) eleva potássio; lítio pode ter toxicidade aumentada.
- Critérios de internação vs ambulatorial: Manejo ambulatorial na ausência de urgência/ emergência hipertensiva (PA muito elevada com lesão aguda de órgão-alvo). Internar se emergência hipertensiva (ex.: encefalopatia, edema agudo de pulmão, dissecção, lesão renal aguda).
Discussão das alternativas
✅ C) inibidor da enzima de conversão.
Alternativa correta. Em diabética com albuminúria (50 mg/g), iECA é a classe de escolha por reduzir pressão intraglomerular, albuminúria e progressão de doença renal crônica, além de benefício cardiovascular. Ex.: enalapril 5–20 mg VO 12/12 h ou lisinopril 10–40 mg VO 1x/dia, com monitorização de creatinina e potássio.
❌ A) betabloqueador.
Alternativa incorreta. Não é primeira linha na hipertensão não complicada em diabéticos; indicado quando há doença coronariana, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou controle de frequência. Não oferece nefroproteção/antiproteinúria como iECA/BRA.
❌ B) diurético.
Alternativa incorreta. Diuréticos tiazídicos ou tiazídico-like são de primeira linha em muitos cenários, porém na presença de albuminúria a diretriz prioriza iECA/BRA por nefroproteção. Podem compor combinação inicial (ex.: iECA + clortalidona), mas isoladamente não são a melhor opção neste caso.
❌ D) bloqueador de canal de cálcio.
Alternativa incorreta. É classe de primeira linha para controle pressórico, porém tem efeito inferior na redução de albuminúria quando comparado a iECA/BRA. Pode ser associado ao iECA para atingir meta pressórica, mas não é a escolha isolada preferencial neste perfil.
Take-home message
- Diabetes + albuminúria (≥ 30 mg/g): priorize iECA ou BRA como anti-hipertensivo inicial por nefroproteção.
- Exemplos de iECA: enalapril 5–20 mg 12/12 h ou lisinopril 10–40 mg 1x/dia, com controle de creatinina e potássio em 1–2 semanas.
- Meta pressórica no diabético: < 130/80 mmHg se tolerado; reavaliar em 2–4 semanas e titular.
- Red flag: iECA é contraindicado em gestação, estenose bilateral de artérias renais e hipercalemia.
- Se tosse/angioedema com iECA, trocar por BRA (ex.: losartana 50–100 mg/dia).
- Combinação inicial pode ser necessária no alto risco: iECA + anlodipino ou iECA + clortalidona para atingir o alvo.