Revisão do tema
Âncora de memorização: História de parto prematuro espontâneo (<37 semanas) em gestação prévia é fator de risco maior e indica profilaxia com progesterona, iniciada entre 16–24 semanas.
Epidemiologia e Etiologia
- Parto prematuro: nascimento antes de 37 semanas; importante causa de morbimortalidade neonatal no Brasil.
- Risco recorrente: antecedente de parto prematuro espontâneo (ex.: 32 semanas) aumenta risco de recorrência na gestação atual.
- Mecanismo-chave: insuficiência cervical e inflamação/infeção subclínica podem levar a encurtamento cervical e ativação prematura do parto; progesterona estabiliza o miométrio e modula a inflamação.
Diagnóstico
- Definição operacional: gestante assintomática com história de parto prematuro espontâneo é de alto risco para recorrência.
- Estratificação adicional: medir comprimento cervical por ultrassonografia transvaginal entre 16–24 semanas; colo ≤25 mm eleva ainda mais o risco e abre indicação para cerclagem em situações específicas.
- Armadilha de prova: não confundir tocolítico (uso agudo no trabalho de parto prematuro) com profilaxia do parto prematuro (progesterona/cautela com cerclagem conforme colo e história).
Conduta & Posologia
- Profilaxia de primeira linha (história de parto prematuro espontâneo): Progesterona natural micronizada 200 mg via vaginal 1x/dia à noite, iniciar entre 16–24 semanas e manter até 36–37 semanas.
- Alternativa equivalente: Gel vaginal de progesterona 90 mg/dia no mesmo período.
- Ajustes especiais: evitar em insuficiência hepática grave. Não há ajuste específico para doença renal crônica; monitorar efeitos colaterais.
- Contraindicações: câncer de mama ativo ou suspeito, sangramento genital sem diagnóstico, hepatopatia grave, tromboembolismo venoso ativo, anomalias fetais letais.
- Efeitos adversos relevantes: sonolência, cefaleia, tontura, corrimento/prurido vaginal; raramente colestase intra-hepática (suspender se icterícia/prurido intenso).
- Interações críticas: indutores potentes enzimáticos hepáticos podem reduzir efeito (raro em gestantes; revisar uso de anticonvulsivantes).
- Seguimento: ambulatorial, com reavaliação do colo uterino a cada 2–4 semanas até 24 semanas. Considerar cerclagem se colo ≤25 mm antes de 24 semanas em gestante com história de parto prematuro espontâneo precoce.
- Critérios de internação: sinais de trabalho de parto prematuro (contrações regulares com alteração cervical), rotura prematura de membranas, ou sangramento significativo.
- Condutas a evitar na profilaxia: 17-hidroxiprogesterona caproato intramuscular (não recomendada) e anti-inflamatórios não esteroides como indometacina em uso crônico.
Discussão das alternativas
✅ D) progesterona natural micronizada por via vaginal diariamente.
Alternativa correta. História de parto prematuro espontâneo justifica profilaxia com progesterona vaginal desde 16–24 semanas até 36–37 semanas. Esquema típico: progesterona micronizada 200 mg vaginal à noite diariamente (ou gel 90 mg/dia). Associar vigilância do comprimento cervical por ultrassonografia transvaginal.
❌ A) indometacina por via oral diariamente.
Alternativa incorreta. Indometacina é tocolítico para uso agudo e curto em trabalho de parto prematuro (preferencialmente <32 semanas), não para profilaxia crônica. Uso prolongado expõe a oligoidrâmnio e constrição do ducto arterioso.
❌ B) pessário vaginal, após 22 semanas de gestação.
Alternativa incorreta. Evidência inconsistente para redução de parto prematuro com pessário como profilaxia de rotina, mesmo em colo curto; não é recomendação padrão das diretrizes brasileiras.
❌ C) progesterona por via intramuscular semanalmente.
Alternativa incorreta. Refere-se à 17-hidroxiprogesterona caproato intramuscular, que não é recomendada para prevenção de parto prematuro e não está amplamente disponível. A via e formulação de escolha são vaginais.
Take-home message
- Gestante com parto prematuro espontâneo prévio: indicar progesterona vaginal de 16–24 até 36–37 semanas.
- Esquema padrão: Progesterona micronizada 200 mg vaginal 1x/dia (ou gel 90 mg/dia).
- Meça comprimento cervical (16–24s); se ≤25 mm e história positiva, considerar cerclagem.
- Red flag: não usar AINE (ex.: indometacina) em profilaxia crônica.
- Red flag: 17-hidroxiprogesterona caproato IM não é recomendada para prevenção.
- Sinais de trabalho de parto prematuro, rotura de membranas ou sangramento importante exigem avaliação hospitalar.