Revisão do tema
Âncora (por que cai): Dor lombar inflamatória em adulto jovem com rigidez matinal prolongada e limitação da mobilidade sugere espondiloartrite axial; radiografia lombar pode ser normal ou degenerativa e não exclui doença. O padrão-ouro inicial para confirmar inflamação axial é a ressonância magnética de sacroilíacas (edema ósseo subcondral) e provas inflamatórias elevadas.
Epidemiologia e Etiologia
- Espondiloartrite axial (inclui espondilite anquilosante): início típico < 45 anos, curso crônico; associação com antígeno HLA-B27 (marcador genético, não diagnóstico isolado).
- Dor lombar inflamatória: melhora com exercício, piora com repouso, rigidez matinal > 30–60 min, possível dor noturna.
Diagnóstico
- Critérios ASAS (operacional): Dor lombar crônica (> 3 meses) com início < 45 anos e (a) imagem positiva (sacroileíte por radiografia ou ressonância magnética) + ≥ 1 característica de espondiloartrite ou (b) HLA-B27 + ≥ 2 características clínicas.
- Padrão-ouro de imagem inicial na suspeita sem radiografia diagnóstica: Ressonância magnética de sacroilíacas com sequência sensível a edema (STIR/T2) para detectar sacroileíte ativa (edema ósseo subcondral).
- Provas inflamatórias: Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação podem estar elevadas e reforçam atividade inflamatória.
- Exame físico: Limitação da mobilidade lombar (ex.: Schober patológico quando o incremento é < 5 cm). Mini-exemplo: Schober de 1 cm = limitação importante.
- Armadilha: Alterações degenerativas lombares (redução do espaço L4–L5, esclerose subcondral) não descartam espondiloartrite axial e são comuns em obesos/sedentários.
Conduta & Posologia (DINÂMICO)
- Primeiro passo no caso apresentado: confirmar inflamação axial com ressonância magnética de sacroilíacas e solicitar provas inflamatórias (Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação). HLA-B27 é útil (opcional), mas HLA-B37 não tem papel.
- Medidas não farmacológicas (todas as fases): Educação, cessar tabagismo, perda ponderal, fisioterapia com exercícios de mobilidade e postura, atividade aeróbica regular.
- AINE como primeira linha (uso em dose plena por 2–4 semanas para teste terapêutico):
- Naproxeno: 500 mg VO 12/12 h com alimento.
- Ibuprofeno: 600–800 mg VO 8/8 h.
- Diclofenaco sódico: 50 mg VO 8/8 h.
- Celecoxibe: 200 mg VO 12/12 h (preferir em alto risco gastrointestinal).
- Terapia biológica (segundo linha, conforme PCDT/criterios de atividade):
- Anti-TNF alfa (exemplos): Adalimumabe 40 mg SC a cada 14 dias; Etanercepte 50 mg SC 1x/semana; Infliximabe 5 mg/kg EV nas semanas 0, 2, 6; depois a cada 6–8 semanas.
- Anti-IL-17A (ex.: Secuquinumabe): 150 mg SC nas semanas 0, 1, 2, 3, 4; depois mensal.
- O que evitar: Corticoide sistêmico rotineiro para dor axial; opioides como estratégia de manutenção. Considerar infiltração local apenas para entesites periféricas refratárias.
- Ajustes e seguranças (AINEs): Evitar se taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/1,73 m², úlcera péptica ativa, sangramento gastrointestinal recente, insuficiência cardíaca descompensada; usar menor dose eficaz em idosos; associar inibidor da bomba de prótons em alto risco gastrointestinal. Celecoxibe: evitar em Child-Pugh C.
- Ajustes e seguranças (biológicos): Contraindicados em infecção ativa. Rastrear tuberculose latente (PPD/IGRA e radiografia de tórax) e hepatites B/C antes de iniciar; não usar vacinas vivas durante tratamento; cautela em insuficiência cardíaca classe III/IV com anti-TNF.
- Critérios de internação vs ambulatorial: Manejo é ambulatorial. Internar apenas se dor intratável refratária com necessidade de analgesia parenteral, infecção grave associada (p.ex. durante imunossupressão) ou red flags neurológicas (déficit progressivo, retenção urinária/síndrome da cauda equina).
Discussão das alternativas
✅ B) Solicitar provas de atividades inflamatórias e ressonância magnética de sacroilíacas.
Alternativa correta. O quadro clínico é de dor lombar inflamatória com limitação (Schober 1 cm). A radiografia lombar com alterações degenerativas não afasta espondiloartrite axial. A ressonância magnética de sacroilíacas detecta sacroileíte ativa (edema ósseo), e proteína C reativa/velocidade de hemossedimentação avaliam atividade.
❌ A) Solicitar o HLA-B37 e prescrever anti-inflamatórios hormonais.
Alternativa incorreta. O alelo relevante é o HLA-B27, não HLA-B37. Além disso, “anti-inflamatórios hormonais” (corticoides sistêmicos) não são de rotina para dor axial na espondiloartrite; a primeira linha é AINE em dose plena. Corticoide sistêmico pode trazer eventos adversos sem benefício sustentado.
❌ C) Orientar sobre ergonomia e prescrever anti-inflamatórios não hormonais sob demanda.
Alternativa incorreta. Em dor lombar inflamatória, AINE deve ser testado em dose plena e uso contínuo por 2–4 semanas, não apenas sob demanda. Além disso, falta o passo diagnóstico-chave: ressonância magnética de sacroilíacas e provas inflamatórias.
❌ D) Orientar redução de peso, realização de sessões de fisioterapia e prescrever analgésicos opioides.
Alternativa incorreta. Perda ponderal e fisioterapia são corretas, porém opioides não são indicados como estratégia de manejo da espondiloartrite axial e não tratam inflamação. Falta o workup específico (ressonância magnética de sacroilíacas e provas inflamatórias) e a primeira linha farmacológica adequada (AINE).
Take-home message
- Dor lombar inflamatória (> 3 meses, início < 45 anos, melhora com exercício, rigidez > 30–60 min) exige investigar espondiloartrite axial.
- Radiografia lombar normal/degenerativa não exclui doença; peça ressonância magnética de sacroilíacas e proteína C reativa/velocidade de hemossedimentação.
- Primeira linha: AINE em dose plena por 2–4 semanas (ex.: Naproxeno 500 mg 12/12 h); se falha a ≥ 2 AINEs, considerar biológico conforme PCDT.
- Red flag: déficit neurológico progressivo, retenção urinária, febre/perda ponderal → avaliar causas alternativas/complicações e necessidade de internação.
- Evite corticoide sistêmico e opioides para dor axial crônica; priorize fisioterapia e controle de fatores de risco.
- Antes de biológico: rastreie tuberculose e hepatites; não usar em infecção ativa.