Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Estenose péptica do esôfago por doença do refluxo gastroesofágico é causa comum de disfagia progressiva em adultos. Conduta inicial-padrão: dilatação endoscópica seriada + inibidor de bomba de prótons em alta dose. Fundoplicatura só após controle clínico/endoscópico e em recidivas.
Epidemiologia e Etiologia
- Estenose esofágica benigna: no Brasil, a principal causa adquirida é estenose péptica secundária à doença do refluxo gastroesofágico crônica (DRGE). Outras: cáusticos, anastomoses, pós-radioterapia, eosinofílica.
- Quadro típico: disfagia progressiva para sólidos, pirose/regurgitação crônicas, perda ponderal leve a moderada por redução de ingestão.
Diagnóstico
- Padrão-ouro funcional: endoscopia digestiva alta com visualização da estenose, caracterização (diâmetro, extensão, mucosa adjacente) e biópsias para excluir neoplasia e outras causas. Radiografia contrastada pode complementar anatomia em estenoses longas ou tortuosas.
- Definições operacionais:
- Estenose simples: curta (<2 cm), retilínea, luz >12 mm, facilmente transponível com endoscópio fino.
- Estenose complexa: longa (≥2 cm), irregular, angulada ou com luz <12 mm; maior risco de complicações e recidiva.
- Refratária: não atinge diâmetro de 14–15 mm após ≥5 sessões em 2 semanas de intervalo.
- Recorrente: não mantém ≥14 mm por 4 semanas após alcançar essa calibração.
- Armadilha de prova: disfagia progressiva + perda de peso exige biópsia para excluir câncer. Se biópsia negativa e mucosa sem lesões suspeitas, conduzir como estenose benigna péptica.
Conduta & Posologia
- Primeiro passo: dilatação endoscópica da estenose (balão pneumático ou bujão Savary-Gilliard) em sessões seriadas até diâmetro-alvo de 15–18 mm, seguindo a “regra das três” (não ultrapassar 3 calibrações progressivas por sessão). Repetir a cada 1–2 semanas até alívio sustentado.
- Proteção ácida de alta potência (pilar para reduzir recidiva):
- Opção 1: Omeprazol 40 mg VO 12/12 h, por 8–12 semanas, reavaliar. Manutenção: 20–40 mg VO 1–2x/dia conforme recorrência.
- Opção 2: Pantoprazol 40 mg VO 12/12 h, por 8–12 semanas; manutenção 40 mg VO 1–2x/dia.
- Ajustes: sem ajuste em doença renal crônica; em insuficiência hepática grave, preferir pantoprazol 40 mg/dia ou reduzir dose total diária de omeprazol.
- Adjuntos selecionados (casos refratários ou recorrentes): injeção intralesional de corticosteroide durante dilatação; stent esofágico totalmente coberto temporário; avaliar fundoplicatura após estabilização.
- Contraindicações:
- Dilatação: suspeita de perfuração, estenose neoplásica sem estadiamento, esofagite intensa hemorrágica ativa.
- IBP: hipersensibilidade. Cautela em uso conjunto de clopidogrel com omeprazol/esomeprazol; preferir pantoprazol para minimizar interação.
- Efeitos adversos relevantes: IBP – diarreia/constipação, dor abdominal, hipomagnesemia (uso prolongado), maior risco de enteroinfecções; Dilatação – dor torácica transitória, sangramento leve, perfuração (≈0,1–0,4%).
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Ambulatorial: maioria das dilatações eletivas em estenoses simples, com observação por 2–4 h pós-procedimento.
- Internar se: dor torácica intensa persistente pós-procedimento, sinais de perfuração (febre, taquicardia, enfisema subcutâneo), sangramento significativo, comorbidades descompensadas.
- Monitorização e reavaliação: retorno em 1–2 semanas para nova sessão até atingir 15–18 mm; após controle, reavaliar clinicamente em 4–8 semanas; manter IBP de manutenção e endoscopia se recorrência de disfagia ou sinais de alarme.
Discussão das alternativas
✅ D) dilatação endoscópica da estenose e prescrever inibidor de bomba de prótons.
Alternativa correta. Estenose péptica distal com biópsia negativa para malignidade: conduta inicial-padrão é dilatação endoscópica seriada para restaurar o lúmen (meta 15–18 mm) associada a IBP em alta dose (ex.: omeprazol 40 mg 12/12 h) para cicatrização da esofagite e prevenção de recidiva. Diretrizes nacionais de endoscopia e DRGE sustentam essa abordagem de primeira linha.
❌ A) esofagectomia subtotal por via videolaparoscópica.
Alternativa incorreta. Esferectomia é procedimento de alta morbidade reservado a neoplasia, lesões extensas intratáveis ou sequelas cáusticas graves refratárias. Em estenose péptica benigna, a terapêutica endoscópica e clínica é o padrão inicial.
❌ B) aplicação de toxina botulínica em esôfago distal via endoscópica.
Alternativa incorreta. Toxina botulínica tem papel na acalásia (relaxamento do esfíncter esofágico inferior) em pacientes de alto risco cirúrgico. Não trata estenose mecânica péptica.
❌ C) cirurgia de fundoplicatura imediata para correção do refluxo gastroesofágico.
Alternativa incorreta. A fundoplicatura pode ser considerada após controle da estenose (pós-dilatação) e falha/recorrência apesar de IBP otimizado. Executá-la de imediato, antes de calibrar o esôfago e confirmar benignidade estável, não é conduta de primeira linha.
Take-home message
- Estenose péptica distal: primeiro passo é dilatação endoscópica seriada até 15–18 mm + supressão ácida potente.
- Esquema prático: Omeprazol 40 mg VO 12/12 h por 8–12 semanas; manutenção conforme sintomas/recorrência.
- Dilatação segura: “regra das três” por sessão e reavaliar em 1–2 semanas até calibração adequada.
- Red flag: disfagia + perda de peso exige biópsia antes de tratar como estenose benigna.
- Fundoplicatura é opção para recidiva/refratariedade após dilatações e IBP otimizado, não imediata.
- Preferir pantoprazol em usuários de clopidogrel para reduzir interação.