Revisão do tema
Âncora (por que cai): Hipotireoidismo primário é o principal diagnóstico diferencial de humor deprimido refratário, especialmente se houver constipação, pele seca, ganho de peso e irregularidade menstrual. Prova cobra: quais exames confirmarão o diagnóstico? Padrão-ouro laboratorial: hormônio estimulante da tireoide (TSH) e tiroxina livre (T4 livre).
Epidemiologia e Etiologia
Epidemiologia (Brasil): Hipotireoidismo adquirido é frequente em mulheres de meia-idade; principal causa é tireoidite de Hashimoto (autoimune).
Etiologias comuns: Autoimune (Hashimoto), iatrogênico (pós-iodo radioativo/cirurgia), fármacos (amiodarona, lítio), deficiência de iodo (menos comum em áreas com sal iodado), hipotireoidismo central (hipófise/hipotálamo – raro).
Diagnóstico
Definição operacional:
• Hipotireoidismo primário clínico: TSH elevado + T4 livre baixo.
• Hipotireoidismo subclínico: TSH elevado + T4 livre normal.
• Hipotireoidismo central: T4 livre baixo com TSH baixo ou inapropriadamente normal.
Por que importa: Depressão que não responde a antidepressivo em 6–12 semanas, associada a sinais sistêmicos (fadiga, constipação, pele seca, ganho de peso e ciclo menstrual irregular), deve motivar rastreio tireoidiano.
Exames iniciais obrigatórios no SUS (principal diferencial neste caso): TSH e T4 livre.
Exames complementares (após confirmação, quando indicado): Anticorpo antiperoxidase tireoidiana (anti-TPO) para etiologia autoimune; ultrassonografia tireoidiana não é necessária para diagnóstico funcional.
Mini-exemplo: Mulher com humor deprimido + constipação + pele seca + ganho de peso → TSH 9 mUI/L, T4L normal → hipotireoidismo subclínico.
Armadilhas de prova
- • Hipotireoidismo central: T4 livre baixo com TSH normal/baixo – não descarte doença hipofisária. Nesses casos, não use TSH isolado para ajuste.
- • Ultrassonografia da tireoide: não é exame diagnóstico de disfunção; é morfológico. O diagnóstico funcional é bioquímico (TSH/T4L).
Conduta & Posologia
Primeira linha: Levotiroxina sódica (T4) para hipotireoidismo clínico. Para subclínico, tratar se TSH ≥ 10 mUI/L, gestação/planejamento, sintomas marcantes com anti-TPO positivo, ou doença cardiovascular/insuficiência cardíaca.
Posologia em adulto jovem sem cardiopatia: dose plena estimada de 1,6 mcg/kg/dia VO (em jejum, 30–60 min antes do café), ou iniciar 50–100 mcg VO/dia e titular.
Idosos e coronariopatas: iniciar baixo e ir devagar: 12,5–25 mcg VO/dia, ajustando a cada 6–8 semanas.
Ajuste e alvo: Reavaliar TSH em 6–8 semanas; alvo habitual: TSH em faixa de normalidade do laboratório (geralmente 0,4–4,5 mUI/L). Ajustes de 12,5–25 mcg conforme resposta.
Gestação: aumentar dose em ~30–50% no início; controle rigoroso de TSH/T4L por trimestre (alvos específicos por trimestre).
DRC/hepática: sem ajuste de rotina; titular por TSH/T4L. Em insuficiência hepática grave, monitorar clinicamente.
Administração e interações: tomar em jejum; separar por ≥4 h de ferro, cálcio, antiácidos com alumínio/magnésio, quelantes. Evitar ingestão concomitante com soja/fibras excessivas.
Contraindicações: Tireotoxicose não tratada. Cautela em angina/arrtimias.
Efeitos adversos relevantes (por excesso de dose): palpitações, perda ponderal, ansiedade, redução de densidade mineral óssea a longo prazo.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: UTI se coma mixedematoso (hipotermia, hipoventilação, hiponatremia, rebaixamento do nível de consciência) – situação rara e grave; casos ambulatoriais reavaliar em 6–8 semanas com TSH/T4L.
Discussão das alternativas
✅ B) Hormônio estimulante da tireoide e tiroxina livre.
Alternativa correta. TSH e T4 livre constituem o padrão-ouro laboratorial para detectar hipotireoidismo primário (clínico ou subclínico), principal diagnóstico diferencial de depressão refratária quando há sinais sistêmicos tireoidianos (constipação, pele seca, ganho de peso, irregularidade menstrual).
❌ A) Fator Antinuclear, antiproteína P ribossomal e anti-Smith.
Alternativa incorreta. Painel autoimune para lúpus eritematoso sistêmico não é o exame inicial do quadro descrito; não explica constipação, pele seca e bradicardia leve com ganho de peso de modo típico. O rastreio correto é tireoidiano com TSH e T4 livre.
❌ C) Cortisol salivar noturno e hormônio adrenocorticotrófico plasmático.
Alternativa incorreta. Esses exames são para síndrome de hipercortisolismo. O fenótipo clínico do caso (constipação, pele seca, irregularidade menstrual, bradicardia relativa) é mais compatível com hipotireoidismo; o primeiro passo é TSH e T4 livre.
❌ D) Pesquisa de anticorpo antitreponêmico.
Alternativa incorreta. Sorologia para sífilis não é o principal diferencial de depressão refratária com sinais somáticos de lentificação metabólica; não substitui a avaliação tireoidiana inicial.
Take-home message
- Depressão sem resposta em 12 semanas + constipação/pele seca/ganho de peso = rastrear tireoide: peça TSH e T4 livre.
- Diagnóstico: primário clínico (TSH alto + T4L baixo) vs subclínico (TSH alto + T4L normal).
- Tratamento padrão: Levotiroxina 1,6 mcg/kg/dia VO (ou iniciar 50–100 mcg/dia), ajustar por TSH em 6–8 semanas.
- Red flag: coma mixedematoso → UTI e manejo intensivo imediato.
- Administração correta: em jejum; afastar ferro/cálcio/antiácidos por ≥4 h para evitar má absorção.
- Hipotireoidismo central: suspeite se T4L baixo com TSH normal/baixo; não use TSH como guia único.