Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): No pós-operatório precoce (até 30 dias) de gastrectomia vertical, febre + dor epigástrica + taquicardia sugerem fístula/coleção subfrênica. O exame de escolha para confirmar e estadiar é tomografia computadorizada de abdome com contraste (idealmente oral hidrossolúvel e intravenoso).
Epidemiologia e Etiologia
Fístula da linha de grampeamento é a complicação mais temida após gastrectomia vertical. Pico de apresentação: 7–10º dia PO.
Fatores de risco: isquemia do fundo gástrico, pressão intraluminal elevada, infecção local, tabagismo, diabetes.
Semiologia chave: taquicardia persistente (>100–120 bpm), febre, dor epigástrica/hipocôndrio esquerdo, náuseas/vômitos; pode haver leucocitose e proteína C reativa elevadas.
Diagnóstico
Padrão-ouro prático na emergência: Tomografia computadorizada de abdome com contraste (oral hidrossolúvel e venoso, quando possível). Identifica extravasamento de contraste, coleções e complicações associadas (abscesso subfrênico, trombose portal, etc.).
Exame contrastado seriado (deglutição com contraste hidrossolúvel): pode detectar extravasamento, mas é menos sensível que a tomografia para coleções e avaliação global.
Endoscopia digestiva alta: útil para terapia (clips, suturas, próteses, cola) após mapeamento por imagem. Não é o primeiro passo no estável sem peritonite.
Indicação de cirurgia de urgência: instabilidade hemodinâmica, peritonite franca, falha de controle séptico/da fonte por via menos invasiva.
Mini-exemplo: PO D10, dor + febre + FC 110 bpm, PCR elevada: primeiro peça tomografia; se coleção perigastríca com extravasamento, acione antibiótico + drenagem e estratifique terapia endoscópica/cirúrgica.
Conduta & Posologia
Próximo passo (propedêutico): Tomografia computadorizada de abdome com contraste (oral hidrossolúvel e intravenoso, se função renal permitir) imediatamente.
Antibioticoterapia empírica (se suspeita de foco séptico intra-abdominal):
• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h. Duração direcionada por controle de fonte (geralmente 4–7 dias após drenagem eficaz).
• Alternativa: Ceftriaxona 2 g IV a cada 24 h + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 h.
• Alergia a beta-lactâmicos: Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 h (avaliar perfis de resistência locais).
Ajustes em doença renal crônica (piperacilina-tazobactam): ClCr 20–40 mL/min: 4,5 g IV a cada 8 h; ClCr <20 mL/min: 4,5 g IV a cada 12 h.
Contraindicações/alertas: Evitar contraste iodado IV se taxa de filtração glomerular muito baixa sem benefício claro; preferir contraste oral hidrossolúvel (não usar bário em suspeita de fístula).
Efeitos adversos relevantes: beta-lactâmicos (hipersensibilidade, diarreia, disfunção hepática transitória); metronidazol (náusea, disgeusia, interação com álcool); quinolonas (tendinopatia, QT longo).
Controle de fonte: orientar-se pela tomografia: drenagem percutânea de coleções quando acessível; terapia endoscópica (clips/prótese/cola) em fístulas selecionadas; cirurgia se instável, peritonite ou falha das abordagens minimamente invasivas.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internação é mandatória em todo PO bariátrico com febre e taquicardia. UTI se hipotensão, lactato >2 mmol/L, necessidade de drogas vasoativas, ou disfunção orgânica.
Discussão das alternativas
✅ B) solicitar tomografia computadorizada do abdome.
Alternativa correta. Em PO D10 de gastrectomia vertical com febre, taquicardia e dor epigástrica, a hipótese principal é fístula/coleção. A tomografia com contraste confirma extravasamento e mapeia coleções, guiando drenagem e eventual terapia endoscópica/cirúrgica.
❌ A) solicitar endoscopia digestiva alta diagnóstica.
Alternativa incorreta. Endoscopia é ferramenta terapêutica importante, mas não é o primeiro passo diagnóstico no estável sem peritonite. Primeiro, defina local/volume do vazamento e de coleções na tomografia para planejar controle de fonte. Além disso, insuflação pode piorar extravasamento se feita sem mapeamento prévio.
❌ C) dar alta hospitalar após hidratação e antibióticos.
Alternativa incorreta. Trata-se de quadro séptico potencial no pós-operatório bariátrico. Requer internação, imagem urgente e controle de fonte. Alta sem elucidação e sem drenagem quando indicada é erro grave.
❌ D) encaminhar para realização de laparotomia de urgência.
Alternativa incorreta. Indicação de cirurgia imediata existe diante de instabilidade/peritonite. Paciente estável e sem irritação peritoneal deve realizar tomografia para orientar abordagem menos invasiva (drenagem percutânea/endoscopia). Cirurgia fica para falha do controle de fonte minimamente invasivo ou deterioração clínica.
Take-home message
- Pós-gastrectomia vertical com febre + taquicardia + dor epigástrica no D7–D10 = suspeitar fortemente de fístula/coleção.
- Exame de escolha na emergência: tomografia computadorizada de abdome com contraste (oral hidrossolúvel e IV, se possível).
- Conduta inicial: internação, reposição volêmica, antibiótico empírico e planejar controle de fonte guiado pela tomografia.
- Esquema prático: Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6 h (ajustar em doença renal) ou Ceftriaxona 2 g/dia + Metronidazol 500 mg 8/8 h.
- Red flag: Instabilidade ou peritonite = sala operatória imediata (não postergar com exames extensos).
- Endoscopia tem papel terapêutico após mapeamento por imagem; não é o primeiro passo no estável.