Revisão do tema
Âncora de memorização: Criança 1–5 anos com taquipneia, hipoxemia (SatO2 < 92%), tiragem e consolidação radiológica = pneumonia comunitária grave. Conduta inicial: oxigênio, antibiótico intravenoso de primeira linha e internação, frequentemente em UTI se insuficiência respiratória.
Epidemiologia e Etiologia
No Brasil, pneumonia é causa relevante de internação em menores de 5 anos. Agente típico principal: Streptococcus pneumoniae. Vírus respiratórios são comuns, mas consolidação lobar e toxemia sugerem etiologia bacteriana.
Fatores de gravidade: idade < 5 anos, febre alta, tiragem, batimento de asa nasal, saturação < 92% em ar ambiente, incapacidade para via oral.
Diagnóstico
Definição operacional: Pneumonia adquirida na comunidade em criança = sinais de infecção respiratória baixa com taquipneia para idade e/ou sinais de esforço respiratório, com ou sem achado radiológico compatível.
Gravidade (indica internação): SatO2 < 92% em ar ambiente, tiragem moderada/grave, batimento de asa nasal, gemência, incapacidade de ingerir líquidos/medicação, toxemia, sinais de sepse.
Critérios de UTI pediátrica: insuficiência respiratória (hipoxemia importante, necessidade de oxigênio de alto fluxo/ventilação), apneia, esgotamento respiratório, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento de consciência.
Mini-exemplo: Criança 2 anos, FR 50 irpm (taquipneia para 1–5 anos ≥ 40), tiragem, SatO2 88%, consolidação lobar = pneumonia grave bacteriana provável.
Conduta & Posologia
Antibiótico empírico EV (primeira linha em pneumonia grave): Ceftriaxona 50–100 mg/kg/dia EV em dose única diária ou dividida 12/12 h, por 7–10 dias conforme evolução clínica.
Alternativas EV (conforme perfil local e gravidade): Ampicilina 200 mg/kg/dia EV dividida 6/6 h; em casos muito graves/complicados, avaliar associação com oxacilina ou ampliar conforme risco (p. ex., empírico contra Staphylococcus aureus se sugerido clinicamente).
Oxigenoterapia: Iniciar O2 por cânula nasal para manter SatO2 ≥ 92–94%. Se persistir hipoxemia/dispneia, considerar alto fluxo/ventilação não invasiva conforme protocolo local.
Medidas iniciais adicionais: Hidratação venosa conforme necessidade; antipirético; hemocultura idealmente antes do antibiótico (não atrasar início da terapia); radiografia já realizada.
Ajustes de dose: Ceftriaxona usualmente não requer ajuste renal; cautela em insuficiência hepática grave. Não usar em hipersensibilidade a beta-lactâmicos.
Efeitos adversos relevantes (ceftriaxona): Diarreia, colestase/lamas biliares, raros cálculos biliares, reação alérgica.
Interações/alertas: Evitar mistura com soluções que contenham cálcio na mesma via de infusão (risco de precipitação). Contraindicada em recém-nascidos com hiperbilirrubinemia (não é o caso desta criança de 2 anos).
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Ambulatorial apenas se sem sinais de gravidade e SatO2 ≥ 92%. Enfermaria se precisa EV/oxigênio de baixo fluxo e estável. UTI se insuficiência respiratória (SatO2 < 90–92% em ar ambiente ou necessidade de suporte avançado), toxemia, risco de exaustão respiratória ou instabilidade hemodinâmica.
Reavaliação/monitorização: Monitorar SatO2, frequência respiratória, trabalho respiratório e temperatura de hora em hora nas primeiras 6–12 h; reavaliar resposta clínica em 24–48 h para ajuste do esquema.
Discussão das alternativas
✅ C) Ceftriaxona intravenosa e internação em unidade de terapia intensiva.
Alternativa correta. Há insuficiência respiratória (SatO2 88% + tiragem importante) e consolidação lobar, compatível com pneumonia bacteriana grave. Indica-se internação em UTI para suporte respiratório e antibiótico intravenoso de amplo espectro inicial contra pneumococo, como ceftriaxona 50–100 mg/kg/dia EV. Oxigenoterapia deve ser iniciada imediatamente para manter SatO2 ≥ 92–94%.
❌ A) Amoxicilina via oral e alta com acompanhamento ambulatorial em 24 horas.
Alternativa incorreta. Via oral e manejo ambulatorial são inadequados diante de hipoxemia (SatO2 88%) e sinais de esforço respiratório, que obrigam internação e antibiótico endovenoso. A droga de primeira linha no cenário grave não é VO; ceftriaxona/ampicilina EV são preferíveis.
❌ B) Azitromicina intravenosa e internação em unidade de terapia intensiva.
Alternativa incorreta. Embora a UTI seja indicada pela gravidade, azitromicina em monoterapia não é o esquema de escolha para pneumonia lobar típica grave (cobertura insuficiente para pneumococo invasivo). O antibiótico inicial adequado é ceftriaxona EV (ou ampicilina EV, conforme perfil), podendo associar macrolídeo apenas se suspeita de atípico.
❌ D) Amoxicilina e clavulonato via oral e internação em enfermaria.
Alternativa incorreta. Apesar de prever internação, a via oral é inadequada na insuficiência respiratória com hipoxemia e risco de falha terapêutica. Além disso, a unidade correta é a UTI dada a gravidade. O correto seria antibiótico EV (ex.: ceftriaxona) e suporte respiratório avançado conforme necessidade.
Take-home message
- SatO2 < 92%, tiragem e consolidação lobar em criança = pneumonia comunitária grave com necessidade de internação imediata.
- Conduta inicial: oxigênio para manter SatO2 ≥ 92–94%, acesso venoso, hemocultura (se possível sem atrasar) e antibiótico EV de primeira linha.
- Esquema recomendado: ceftriaxona 50–100 mg/kg/dia EV; alternativa: ampicilina 200 mg/kg/dia EV 6/6 h, conforme perfil local.
- Red flag: NÃO tratar ambulatorialmente criança hipoxêmica (SatO2 < 92%) ou com esforço respiratório acentuado.
- UTI pediátrica se insuficiência respiratória, necessidade de suporte avançado, toxemia ou instabilidade hemodinâmica.