Revisão do tema
Âncora de memorização: Em paciente crítico instável sob drogas vasoativas e com contraindicação à via enteral, a via parenteral central é a escolha para garantir aporte nutricional seguro precoce na UTI.
Epidemiologia e Etiologia
No Brasil, desnutrição hospitalar é frequente na UTI (impacto em mortalidade e infecção). Pós-operatórios abdominais extensos elevam o risco de falência da via enteral inicial.
Enterectomia extensa com jejunostomia implica risco de síndrome do intestino curto, alto débito enteral e íleo pós-operatório precoce.
Uso de drogas vasoativas indica hipoperfusão esplâncnica; nutrição enteral plena é contraindicada até resuscitação e estabilidade hemodinâmica.
Diagnóstico
Instabilidade hemodinâmica: necessidade contínua de vasopressor para manter pressão arterial média ≥ 65 mmHg e/ou sinais de hipoperfusão. É contraindicação à nutrição enteral plena.
Contraindicações absolutas à via enteral: isquemia/hipoperfusão mesentérica ativa, obstrução mecânica, íleo paralítico refratário, fístula proximal de alto débito sem possibilidade de alimentação distal, perfuração/peritonite não controlada.
Jejunostomia: é via enteral pós-pilórica, mas requer estabilidade hemodinâmica e alça funcional; no choque/vasopressor há risco de isquemia intestinal e intolerância.
Conduta & Posologia
Via de escolha neste caso: Nutrição parenteral total por acesso venoso central, iniciada precocemente quando a via enteral estiver contraindicada ou inviável.
Indicações práticas para NP precoce na UTI: contraindicação absoluta à NE; previsível impossibilidade de atingir ≥ 60% da meta calórico-proteica por via enteral em 48–72 h; pós-operatório com anastomose ausente/ostomia proximal de alto débito; isquemia/choque em uso de vasopressor.
Passo a passo técnico: confirmar indicação; garantir acesso venoso central com técnica asséptica; prescrever plano calórico-proteico individual (ex.: 20–25 kcal/kg/dia no início; proteína 1,2–2,0 g/kg/dia), avançando conforme tolerância clínica/metabólica; monitorar glicemia, eletrólitos, triglicerídeos, balanço hídrico; reavaliar diariamente possibilidade de transição para via enteral.
Quando migrar para via enteral: após estabilização hemodinâmica (redução/suspensão de vasopressores), recuperação da perfusão e evidência de função gastrointestinal; iniciar enteral trófica e progredir conforme tolerância, reduzindo a NP de forma escalonada.
Alertas de segurança: síndrome de realimentação em desnutridos graves (corrigir fósforo, magnésio, potássio e tiamina antes/início lento); controle glicêmico alvo 140–180 mg/dL; técnica e cuidados com cateter para prevenir infecção.
Discussão das alternativas
✅ C) Acesso venoso central.
Alternativa correta. Paciente em UTI, 3º dia pós enterectomia extensa com jejunostomia, sob ventilação mecânica e drogas vasoativas = contraindicação à nutrição enteral no momento. A diretriz BRASPEN/AMIB orienta nutrição parenteral por acesso venoso central quando a via enteral é inviável/contraindicada, especialmente em instabilidade hemodinâmica, iniciando precocemente para evitar déficit calórico-proteico.
❌ A) Jejunostomia.
Alternativa incorreta. Embora seja via pós-pilórica potencialmente útil, não deve ser utilizada em instabilidade hemodinâmica com vasopressores pelo risco de isquemia intestinal e intolerância. Além disso, após enterectomia extensa a capacidade absortiva pode estar severamente reduzida no início.
❌ B) Tubo nasogástrico.
Alternativa incorreta. Via gástrica é a primeira escolha quando há estabilidade hemodinâmica; porém, em uso de vasopressores e no pós-operatório abdominal recente, aumenta risco de intolerância, resíduo elevado e aspiração. Está contraindicada enquanto persistir instabilidade e risco de hipoperfusão esplâncnica.
❌ D) Sonda nasoentérica.
Alternativa incorreta. Via pós-pilórica pode reduzir aspiração, mas mantém o problema central: necessidade de perfusão intestinal adequada. Em choque/vasopressores, a diretriz recomenda postergar nutrição enteral até estabilização; logo, não é a melhor via neste momento.
Take-home message
- Paciente crítico com vasopressores + via enteral contraindicada = iniciar nutrição parenteral por acesso venoso central precocemente.
- Evite nutrição enteral (gástrica ou pós-pilórica) durante instabilidade hemodinâmica por risco de isquemia intestinal.
- Reavalie diariamente: ao reduzir vasopressores e recuperar perfusão, introduza enteral trófica e desmame progressivo da parenteral.
- Red flag: não inicie enteral em choque ativo/vasopressores ou em suspeita de isquemia mesentérica.
- Prevenir síndrome de realimentação: corrigir eletrólitos e iniciar aporte de forma gradual com monitorização metabólica.