Revisão do tema
Âncora de memorização: Dismenorreia progressiva + dispareunia de profundidade + dor à mobilização do colo/útero retrovertido = quadro clássico de endometriose pélvica profunda até prova em contrário.
O que é: Endometriose é a presença de glândulas/estroma endometrial fora da cavidade uterina, gerando inflamação crônica e dor pélvica cíclica/progressiva, infertilidade e sintomas específicos conforme o sítio (ex.: dispareunia profunda em acometimento do fundo de saco/ligamentos uterossacros).
Por que importa: Causa principal de dor pélvica crônica e infertilidade em mulheres jovens; atraso diagnóstico é comum. Identificar o padrão clínico típico agiliza manejo e melhora qualidade de vida.
Como identificar (prova):
- Dor pélvica cíclica e dismenorreia progressiva.
- Dispareunia de profundidade (lesões profundas em septo retovaginal/ligamentos uterossacros).
- Exame: útero retroversofletido, dor à mobilização do colo, nodularidade em ligamentos uterossacros.
- Exames complementares: USG transvaginal (preferir com preparo intestinal) identifica endometriomas e lesões profundas; RM pélvica para mapeamento; padrão-ouro: laparoscopia com confirmação histológica.
Como manejar (linha de raciocínio): Mulher com desejo reprodutivo ausente/adiado → tratamento clínico para controle da dor (AINEs + terapia hormonal contínua). Desejo de gestação/infertilidade → individualizar entre cirurgia conservadora e reprodução assistida. Dor refratária ou doença profunda sintomática → considerar abordagem cirúrgica por equipe experiente.
Conduta & Posologia
- AINEs para dor: Ibuprofeno 400–600 mg VO 8/8h com alimento;
- Naproxeno 500 mg VO dose ataque, depois 250–500 mg 12/12h. Ajuste: evitar em DRC estágio ≥3, úlcera ativa; preferir menor dose eficaz.
- Terapia combinada estroprogestativa (1ª linha para dor):
- ACO contínuo (ex.: etinilestradiol 20–30 µg + levonorgestrel/drospirenona), 1 comp VO/dia sem pausa.
- Contraindicações: TEV prévio sem anticoagulação, enxaqueca com aura, tabagismo pesado ≥35 anos, neoplasia hormônio-dependente.
- Progestagênios (alternativa de 1ª linha): Dienogeste 2 mg VO 1x/dia; Acetato de noretisterona 5 mg VO 12/12h; AMP (acetato de medroxiprogesterona) 150 mg IM a cada 3 meses. Efeitos: sangramento irregular, ganho de peso, mastalgia.
- Atenção: evitar em doença hepática ativa.
- DIU-LNG 52 mg: liberação local de levonorgestrel por até 5 anos, reduz dor e fluxo. Contraindicado em infecção pélvica ativa, malformação uterina distorcendo cavidade.
- Agonista de GnRH (2ª linha/refratários): Leuprorrelina 3,75 mg IM mensal por 3–6 meses, com terapia add-back (ex.: estradiol 1 mg + acetato de noretisterona 0,5 mg VO/dia) para proteger osso e reduzir hipoestrogenismo. Contraindicado na gestação; cautela em osteopenia. Monitorar sintomas vasomotores e densidade mineral óssea se uso prolongado.
- Cirurgia (videolaparoscopia): Indicar se dor refratária, suspeita de doença profunda obstrutiva/complicada, endometrioma ≥3–4 cm sintomático, ou infertilidade com suspeita de benefício pela excisão.
- Objetivo: excisão das lesões, lise de aderências, cistectomia de endometrioma.
- Infertilidade: Planejar conforme idade/reserva ovariana/estadiamento: coito programado/IIU após tratamento em casos leves; FIV para doença moderada/grave ou idade avançada.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Manejo ambulatorial na imensa maioria.
- Internar se dor pélvica aguda com suspeita de abdome agudo (torção/ruptura de endometrioma, hemoperitônio), infecção pós-procedimento, ou analgesia venosa necessária. Reavaliar resposta ao tratamento clínico em 8–12 semanas.
Mini-exemplo: Mulher 28a com dispareunia profunda, USG com nódulo em ligamento uterossacro → iniciar progestagênio contínuo; se alívio insuficiente aos 3 meses, considerar DIU-LNG ou GnRH com add-back.
Discussão das alternativas
❌ A) doença inflamatória pélvica.
Alternativa incorreta. DIP cursa com dor pélvica aguda/subaguda, corrimento, febre e dor à mobilização do colo, frequentemente com sinais infecciosos. A dismenorreia progressiva e a dispareunia de profundidade favorecem endometriose.
❌ B) miomatose uterina.
Alternativa incorreta. Miomas dão aumento uterino, sangramento uterino anormal e dor por massa; aqui o útero é de volume normal e retroversofletido, com dor à mobilização, achado mais típico de endometriose profunda.
❌ C) cisto hemorrágico.
Alternativa incorreta. Cisto hemorrágico é evento agudo, autolimitado, com dor súbita; não explica dismenorreia progressiva e dispareunia de profundidade crônicas.
✅ D) endometriose.
Alternativa correta. Conjunto clássico: dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade e dor à mobilização do colo/útero retrovertido indicam endometriose pélvica profunda (ligamentos uterossacros/fundo de saco).
Take-home message
- Dismenorreia progressiva + dispareunia de profundidade + dor à mobilização do colo/útero retrovertido = forte suspeita de endometriose profunda.
- Diagnóstico clínico é prioritário; USG transvaginal (ideal com preparo) e RM mapeiam; laparoscopia com biópsia é padrão-ouro.
- Primeira linha para dor: terapia hormonal contínua (ACO contínuo ou progestagênio como dienogeste 2 mg/dia) + AINE conforme necessidade.
- Agonista de GnRH (ex.: leuprorrelina 3,75 mg IM mensal) é 2ª linha, sempre considerar terapia add-back.
- Red flag: dor pélvica aguda intensa com peritonite → investigar torção/ruptura de endometrioma e internar.
- Reavaliar resposta clínica em 8–12 semanas e ajustar estratégia conforme desejo reprodutivo.