Revisão do tema
Âncora de memorização: Em mulher idosa e obesa, abaulamento doloroso na virilha abaixo do ligamento inguinal com sintomas suboclusivos sugere hérnia femoral encarcerada até prova em contrário.
O que é: Hérnia femoral é a protrusão de conteúdo intra-abdominal pelo canal femoral (inferior e medial ao ligamento inguinal).
Encarcerada = não redutível;
estrangulada = isquemia do conteúdo herniado.
Por que importa: Maior risco de encarceramento/estrangulamento dentre as hérnias da virilha, exigindo cirurgia de urgência para evitar necrose intestinal e sepse.
Como identificar (clínica cai em prova):
- Mulher idosa (pico 70–80 anos), IMC alto, multiparidade.
- Abaulamento inguinal doloroso, não redutível, sem impulso à tosse, situado inferior e lateral ao tubérculo púbico (abaixo do ligamento inguinal).
- Sinais de suboclusão: vômitos, redução de flatos.
- Ausência de irritação peritoneal sugere ainda sem perfuração/necrose franca.
Exames: O diagnóstico é clínico.
USG/TC auxiliam se dúvida topográfica (femoral vs inguinal) ou em obesos, mas não devem retardar a abordagem quando há encarceramento.
Conduta & Posologia
- Abordagem inicial: Jejum, acesso venoso, reposição volêmica alvo PAM ≥65 mmHg, analgesia. Não realizar taxis (manobra de redução) se dor intensa progressiva, hiperemia/calidêz local, leucocitose/lactato alto ou sinais sistêmicos (sugere estrangulamento).
- Indicação cirúrgica: Urgência para hérnia femoral encarcerada, preferencialmente nas primeiras horas. Vias possíveis: aberta (McVay, Lichtenstein) ou videolaparoscópica (TAPP/TEP) conforme expertise e estabilidade.
- Antibioticoprofilaxia (limpa-contaminada/risco de alça): Cefazolina 2 g IV na indução (3 g se ≥120 kg) + considerar Metronidazol 500 mg IV se suspeita de isquemia/enterectomia. Repetir cefazolina se cirurgia >4 h ou perda >1500 mL.
- Alternativa em alergia a beta-lactâmicos: Clindamicina 600–900 mg IV + Gentamicina 5 mg/kg IV dose única.
- Tromboprofilaxia: Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia (iniciar 2 h pós-op se hemostasia adequada). Ajuste em DRC (ClCr <30 mL/min): 30 mg SC 1x/dia ou heparina não fracionada 5000 UI SC 8/8h.
- Analgesia multimodal: Dipirona 1 g IV 6/6 h ± Cetorolaco 30 mg IV 12/12 h (evitar em DRC/idoso frágil) e resgate com Morfina 1–2 mg IV a cada 10 min até alívio.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Todos com hérnia femoral encarcerada devem ser internados para cirurgia. UTI se sepse/instabilidade hemodinâmica, necessidade de vasopressor, lactato >2 mmol/L persistente, ou comorbidades descompensadas.
- Seguimento: Reavaliar dor, perfusão local e sinais de íleo/oclusão a cada 2–4 h no pré-op; no pós-op, vigiar náuseas, flatos, ferida, e suspender antibiótico em 24 h se sem ressecção intestinal.
- Armadilhas de prova:
- Confundir topografia: femoral = abaixo do ligamento inguinal; inguinal = acima.
- Solicitar TC e atrasar cirurgia em quadro clínico típico de encarceramento.
- Realizar taxis na presença de sinais de estrangulamento — contraindicado.
Discussão das alternativas:
❌ A) isquemia mesentérica.
Alternativa incorreta. Isquemia mesentérica aguda cursa com dor desproporcional ao exame, fatores embólicos (ex.: FA), lactato elevado e sem massa inguinal dolorosa. Aqui há abaulamento localizado e sinais de suboclusão por hérnia.
❌ B) hérnia inguinal indireta.
Alternativa incorreta. Hérnias inguinais (direta/indireta) situam-se acima do ligamento inguinal e são mais comuns em homens. Embora possam encarcerar, no contexto de mulher idosa com abaulamento típico baixo, a probabilidade maior é femoral.
✅ C) hérnia femoral encarcerada
Alternativa correta. Mulher idosa e obesa, abaulamento inguinal não redutível com hiperemia discreta e sintomas suboclusivos (vômitos, menos flatos) = quadro típico de hérnia femoral encarcerada. A topografia femoral (abaixo do ligamento inguinal) é a mais associada a encarceramento/estrangulamento.
❌ D) neoplasia de cólon obstrutiva.
Alternativa incorreta. Neoplasia de cólon obstrui com distensão, parada de flatos/fezes e vômitos, porém não explica um abaulamento inguinal doloroso não redutível. A massa local é explicada pela hérnia.
Take-home message
- Mulher idosa com abaulamento doloroso na virilha, não redutível e sintomas suboclusivos = pensar primeiro em hérnia femoral encarcerada.
- Topografia-chave: femoral abaixo do ligamento inguinal vs inguinal acima — achado que define a alternativa na prova.
- Tratamento é cirúrgico de urgência; não espere TC se clínica típica de encarceramento.
- Red flag: não realizar taxis se suspeita de estrangulamento (dor intensa progressiva, hiperemia/calidêz, leucocitose/lactato, febre).
- Profilaxia antimicrobiana: Cefazolina 2 g IV na indução; adicionar Metronidazol 500 mg IV se risco de contaminação entérica.
- Tromboprofilaxia: Enoxaparina 40 mg SC/dia (ajuste DRC: 30 mg/dia).