Revisão do tema
Âncora de memorização: Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico e tratamento clínicos.
Não se espera exame complementar: alívio imediato com toracocentese (descompressão com agulha) salva-vidas.
O que é: Pneumotórax hipertensivo = acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural que colaba o pulmão e desloca mediastino, gerando choque obstrutivo (impede retorno venoso).
Por que importa: Evolui rapidamente para hipóxia grave e parada. A prioridade é descompressão imediata antes de intubação ou reposição volêmica.
Como identificar: Trauma torácico + dispneia/hipóxia, hipotensão, turgência jugular, desvio traqueal, MV ausente/diminuído unilateral, hipersonoridade.
Mini-exemplo: jovem pós colisão com MV abolido à esquerda + traqueia desviada à direita + SpO2 60% → tratar já.
Mecanismo-chave: Válvula unidirecional aumenta pressão intrapleural, reduz pré-carga e causa choque. Alívio com agulha restaura retorno venoso e oxigenação.
Conduta & Posologia
- Passo 1 (suporte imediato): O₂ alto fluxo (reservatório). Não retardar a descompressão para intubar ou solicitar exame.
- Passo 2 (procedimento salva-vidas): Toracocentese de alívio (descompressão com agulha) no lado acometido.
- Local preferido: 4º/5º espaço intercostal, linha axilar anterior/média.
- Alternativo: 2º espaço intercostal, linha médio-clavicular (se acesso lateral inviável).
- Material: Cateter 14G (8–10 cm) em adulto; inserir logo acima do borde superior da costela.
- Efeito esperado: Chiado de saída de ar, melhora da SpO₂ e da hemodinâmica.
- Passo 3 (definitivo): Dreno torácico (4º/5º EIC, linha axilar média) com 28–36 Fr em adulto, assim que disponível (geralmente no hospital/UPA; em APH avançado, conforme protocolo e capacitação).
- Contraindicações: Não há contraindicação absoluta à descompressão na suspeita de pneumotórax hipertensivo.
- Não esperar radiografia/USG.
- Complicações relevantes: Lesão pulmonar, sangramento intercostal, enfisema subcutâneo, falha por cateter curto. Preferir sítio lateral para reduzir lesão vascular.
- Fluidos: Em choque traumático, usar hipotensão permissiva quando suspeita de hemorragia; aqui o choque é obstrutivo → aliviar a obstrução primeiro. Cristaloide em bolus pequenos somente após descompressão se necessário.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Todo pneumotórax hipertensivo requer referência imediata a centro de trauma.
- UTI se persistir instabilidade, necessidade de ventilação mecânica ou múltiplas lesões.
- Monitorização e reavaliação: Reavaliar ABCDE continuamente;
- checar expansão torácica, SpO₂, PAM > 65 mmHg, e sinais de retensionamento durante transporte.
Discussão das alternativas
❌ A) Reposição volêmica.
Alternativa incorreta. O quadro é de choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo. Fluido não corrige a obstrução e pode piorar a ventilação. Conduta salva-vidas é a descompressão imediata.
❌ B) Cricotireoidostomia.
Alternativa incorreta. Vias aéreas cirúrgicas são indicadas em via aérea inacessível/obstruída. Aqui a hipoxemia decorre de pneumotórax sob tensão; intubação/pressão positiva sem descompressão pode agravar o quadro.
❌ C) Pericardiocentese.
Alternativa incorreta. Tamponamento cardíaco cursa com tríade de Beck; porém, neste caso há MV muito reduzido unilateral e desvio traqueal, típicos de pneumotórax hipertensivo. A conduta é toracocentese de alívio, não drenagem pericárdica.
✅ D) Toracocentese.
Alternativa correta. Descompressão com agulha imediata no hemitórax esquerdo, preferencialmente em 4º/5º EIC linha axilar anterior/média com cateter 14G (8–10 cm), seguida de drenagem torácica definitiva assim que possível.
Take-home message
- Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico: hipotensão + MV abolido unilateral + desvio traqueal + JVD.
- Tratamento imediato: descompressão com cateter 14G (8–10 cm) no 4º/5º EIC linha axilar (preferencial) ou 2º EIC LMC.
- Após alívio, realizar drenagem torácica (28–36 Fr) assim que disponível e referenciar a centro de trauma.
- Não atrasar a descompressão para exames. Intubação/VM antes do alívio pode piorar.
- Reposição volêmica não corrige choque obstrutivo; priorize remover a causa mecânica.