Revisão do tema
Âncora de memorização: Dor migratória para fossa ilíaca direita + febre + peritonismo local (Blumberg positivo) em mulher jovem = alta probabilidade de apendicite aguda. Em idade fértil, sempre excluir gestação e patologia ginecológica; ultrassonografia é o primeiro exame de imagem.
O que é: Apendicite aguda é inflamação infecciosa do apêndice por obstrução luminal (fecalito/hiperplasia linfoide), que progride para isquemia, necrose e perfuração.
Por que importa: Diagnóstico tardio aumenta risco de perfuração, abscesso e sepse. Conduta oportuna reduz complicações e tempo de internação.
Como identificar: Clínica típica (dor que migra do epigástrio/periumbilical para FID, anorexia, náusea, febre, dor à palpação em FID e descompressão dolorosa). Scores (Alvarado/ AIR) estratificam risco; em mulheres em idade fértil, fazer β-hCG e iniciar imagem por USG abdome total e transvaginal.
Como manejar: Internar, jejum, hidratação EV, analgesia, antiemético, colher exames (hemograma, PCR, β‑hCG, urina), realizar USG como primeira linha; TC é reserva se USG não diagnóstico.
Solicitar parecer da cirurgia precocemente. Antibiótico perioperatório e apendicectomia nos casos confirmados/suspeitos com peritonismo.
Conduta & Posologia
- Imagem inicial (mulher em idade fértil): USG abdome total + pélvica/transvaginal. TC apenas se USG inconclusiva e alta suspeita.
- Triagem laboratorial: Hemograma, PCR, urina tipo I, β‑hCG sérico antes de radiação/medicações potenciais.
- Antibioticoprofilaxia/terapia inicial (apendicite não complicada, pré-incisão):
• Cefazolina 2 g IV dose única + Metronidazol 500 mg IV 30–60 min antes da incisão (manter até 24 h).
• Alergia a beta-lactâmico: Clindamicina 600–900 mg IV + Gentamicina 5 mg/kg IV dose única. - Quadro complicado (perfuração/abscesso/ peritonite):
• Piperacilina‑tazobactam 4,5 g IV 6/6–8/8 h ou
• Ceftriaxona 2 g IV 24/24 h + Metronidazol 500 mg IV 8/8–12/12 h, por 3–5 dias após controle da fonte. - Ajustes e populações especiais:
• DRC (TFG < 50 mL/min): reduzir intervalo/dose de piperacilina‑tazo e gentamicina; metronidazol sem ajuste em DRC, ajustar se Child‑Pugh C.
• Gestação: Evitar gentamicina e fluoroquinolonas; preferir cefalosporina + metronidazol e imagem com USG/RM. - Analgesia/antiemético: Dipirona 1 g IV 6/6–8/8 h; Tramadol 50–100 mg IV se dor moderada; Ondansetrona 4 mg IV 8/8–12/12 h.
- Critérios de internação vs ambulatorial:
- Internar se suspeita de apendicite (peritonismo, febre, desidratação, dor progressiva, Alvarado ≥7) para observação, imagem e abordagem cirúrgica.
- Ambulatorial apenas se baixa probabilidade (score baixo), estável e com reavaliação < 24 h.
- Tempo de reavaliação/monitorização: Cirurgia deve avaliar imediatamente em casos com sinais de irritação peritoneal. Se conduta expectante/observação, reavaliar em 6–12 h com exame seriado e labs.
- Armadilhas de prova:
• Não indicar metotrexato sem β‑hCG positivo e critérios de ectópica estável.
• Não dar alta com antibiótico VO em apendicite suspeita com peritonismo.
Discussão das alternativas
❌ A) iniciar antibioticoterapia empírica até resultado de exame de urocultura.
Alternativa incorreta. O quadro não sugere ITU; há dor migratória para FID, febre e sinal de peritonismo. Focar em diagnóstico de apendicite com imagem e cirurgia, não em urocultura/ATB para ITU.
❌ B) realizar tomografia computadorizada de abdome e iniciar metotrexato.
Alternativa incorreta. TC não é primeira linha em mulher em idade fértil; iniciar por USG para diferenciar causas ginecológicas e apendicite. Metotrexato é usado em gravidez ectópica estável e exige β‑hCG positivo e critérios específicos, ausentes aqui.
❌ C) iniciar antibioticoterapia empírica e acompanhamento ambulatorial.
Alternativa incorreta. Peritonismo e febre indicam internação, imagem e avaliação cirúrgica. Dar alta com ATB VO sem diagnóstico e sem estratificação é conduta insegura.
✅ D) realizar ultrassonografia de abdome e solicitar parecer cirúrgico.
Alternativa correta. Em mulher em idade fértil com suspeita de apendicite, a USG é o exame inicial para confirmar apendicite e excluir causas ginecológicas; parecer cirúrgico precoce é indicado pela presença de peritonismo e sinais sistêmicos.
Take-home message
- Dor migratória para FID + febre + Blumberg = alta probabilidade de apendicite; estratifique com Alvarado/AIR.
- Mulher em idade fértil: iniciar por USG abdome/pélvica e dosar β‑hCG.
- Suspeita de apendicite com peritonismo = internação e cirurgia precoces; TC é reserva se USG inconclusiva.
- Profilaxia antibiótica: cefazolina 2 g IV + metronidazol 500 mg IV pré-incisão; complicada: ampliar cobertura (ex.: piperacilina‑tazo).
- Evite metotrexato sem confirmação de ectópica; evite alta com ATB VO em quadro com peritonismo.