Revisão do tema
Âncora de memorização: Icterícia colestática + prurido + urina escura + vesícula palpável, indolor (Sinal de Courvoisier) = pensar em obstrução maligna distal (cabeça do pâncreas/periampular) e priorizar TC contrastada para diagnóstico e estadiamento.
O que é: Icterícia colestática obstrutiva por lesão periampular/pancreática.
Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável, indolor, em icterícia obstrutiva, sugere neoplasia (menos provável cálculo).
Por que importa: Define a etiologia (neoplásica vs litiásica), o estadiamento e a ressecabilidade (conduta cirúrgica vs paliativa). A tomografia multiphasicada é padrão para avaliar tumor pancreático e invasão vascular.
Como identificar:
Clínica: icterícia progressiva, prurido, colúria, acolia, perda ponderal; vesícula palpável e indolor.
Laboratório: padrão colestático (FA e GGT elevadas, bilirrubina direta elevada).
Imagem: TC de abdome com contraste para identificar massa em cabeça de pâncreas, dilatação de via biliar/pancreática (sinal do duplo ducto) e estadiar.
Como manejar (regra prática de prova):
1) TC contrastada trifásica para diagnóstico/estadiamento;
2) Se obstrução com colangite ou necessidade de alívio, CPRE com stent;
3) Biópsia apenas quando necessário para terapia não cirúrgica (preferir ecoendoscopia com punção, evitando punção transperitoneal por risco de semeadura);
4) Encaminhar para equipe oncológica/cirúrgica.
Conduta & Posologia
- Exame de escolha no cenário: TC de abdome com contraste (fases arterial e portal) para avaliar pâncreas, via biliar e estadiamento.
- Alívio de obstrução biliar (se colangite/prurido intenso/hiperbilirrubinemia importante): CPRE com prótese biliar; em falha, drenagem percutânea guiada por imagem.
- Prurido colestático (adjuvante): Colestiramina 4 g VO 1–4x/dia (tomar 2–4 h afastado de outros fármacos).
- Alternativas: Rifampicina 150–300 mg VO 12/12 h; Naltrexona 25–50 mg VO/dia quando refratário.
- Ajustes:
- Rifampicina: ajustar em Child-Pugh B/C com cautela e monitorar transaminases.
- Naltrexona: evitar em hepatite aguda/insuficiência hepática.
- Colestiramina: sem ajuste renal/hepático, mas pode interferir na absorção de outros fármacos.
- Contraindicações: Punção percutânea transperitoneal da massa pancreática/vesicular por risco de semeadura.
- Naltrexona: uso de opioides.
- Rifampicina: hepatotoxicidade e interações (indutor enzimático potente).
- Efeitos adversos relevantes:
- Colestiramina: constipação, esteatorreia. Rifampicina: hepatotoxicidade, interações (reduz eficácia de anticoagulantes, anticoncepcionais). Naltrexona: náuseas, elevação de transaminases.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Internar se colangite (tríade de Charcot: febre, dor HCD, icterícia), bilirrubina muito elevada com coagulopatia (INR>1,5), sepse, desidratação/incapacidade de VO ou dor intratável.
- Ambulatorial se estável, sem infecção, com programação rápida de TC e CPRE/EUS.
Armadilha de prova: US inicial é útil na icterícia, mas diante de Courvoisier e perda ponderal, a banca privilegia TC contrastada para etiologia neoplásica e estadiamento.
Discussão das alternativas:
❌ A) ultrassonografia para avaliar colecistite crônica calculosa.
Alternativa incorreta. US é bom para dilatação biliar e colelitíase, mas o quadro não sugere colecistite crônica; há vesícula palpável indolor e perda de peso, que apontam para neoplasia pancreática/periampular. US não estagia adequadamente tumor pancreático.
✅ B) tomografia computadorizada para avaliar vias biliares e pâncreas.
Alternativa correta. Quadro típico de obstrução maligna distal (Courvoisier, icterícia indolor, perda ponderal). A TC de abdome com contraste é o exame de escolha para detectar massa de cabeça do pâncreas, avaliar extensão e ressecabilidade, além de vias biliares. Útil para planejar CPRE/EUS e tratamento cirúrgico/oncologico.
❌ C) colangiopancreatografia por ressonância para avaliar coledocolitíase.
Alternativa incorreta. A CPRM é ótima para via biliar, porém a hipótese principal não é coledocolitíase (Courvoisier sugere não litiásica). Além disso, para suspeita de tumor pancreático, a TC contrastada é prioritária para estadiamento e planejamento terapêutico.
❌ D) biópsia percutânea com agulha da massa palpada para avaliar neoplasia.
Alternativa incorreta. Evitar punção percutânea transperitoneal por risco de semeadura tumoral. Se tecido for necessário (p.ex., para quimioterapia), preferir EUS-FNA (ecoendoscopia com punção por agulha fina) após imagem de estadiamento.
Take-home message
- Icterícia indolor + prurido + vesícula palpável indolor (Courvoisier) = suspeitar de obstrução maligna distal (cabeça do pâncreas/periampular).
- Exame de escolha inicial nesse cenário: TC de abdome com contraste (fases arterial/portal) para diagnóstico e estadiamento.
- CPRE com stent é a via de alívio da obstrução quando indicado (colangite, prurido intenso, hiperbilirrubinemia).
- Evite biópsia percutânea transperitoneal; prefira EUS-FNA se histologia for necessária.
- Prurido colestático: colestiramina 4 g VO 1–4x/dia; refratários: rifampicina ou naltrexona com monitorização hepática.