Revisão do tema
Âncora de memorização: Em quedas na pessoa idosa, a banca valoriza:
(1) rastreio de hipotensão ortostática (HO) com medida padronizada;
(2) identificação de fármacos causadores;
(3) priorização de intervenções não farmacológicas e desprescrição antes de iniciar fármacos como fludrocortisona.
O que é: Hipotensão ortostática = queda da PAS ≥ 20 mmHg ou da PAD ≥ 10 mmHg, dentro de até 3 minutos após levantar (de supino para ortostatismo).
Mini-exemplo: 138/92 deitada → 110/70 sentada/de pé = HO.
Por que importa: Está entre as principais causas de quedas e síncope em idosos; aumenta morbimortalidade.
Polifarmácia e desidratação são gatilhos frequentes.
Como identificar: Medir PA e FC após 5 min em decúbito e novamente em 1 e 3 min de pé.
Pesquisar sintomas (tontura, quedas, síncope), horários típicos (madrugada/levantamento) e revisar medicamentos.
Fisiopatologia resumida: Na idade avançada há menor sensibilidade barorreflexa e maior perda de volume efetivo;
diuréticos, betabloqueadores, ISRS, anticolinesterásicos e laxativos osmóticos agravam.
Fármacos que precipitam HO no caso:
Hidroclorotiazida (hipovolemia),
atenolol (inibe taquicardia compensatória),
losartana (vasodilatação),
escitalopram (hiponatremia/HO),
donepezila (bradicardia/síncope),
lactulose (perdas hídricas).
Gliclazida pode causar hipoglicemia, contribuindo para quedas.
Conduta & Posologia
- Primeira linha (sempre): revisão de polifarmácia e causas reversíveis. Reduzir/suspender hidroclorotiazida, reavaliar necessidade de atenolol (se sem indicação cardiológica específica), ajustar losartana visando alvo menos agressivo; monitorar escitalopram (sódio sérico) e donepezila (risco de bradicardia/síncope); evitar hipoglicemias (avaliar retirada da gliclazida).
- Não farmacológicas (núcleo do manejo): Hidratação 1,5–2,0 L/dia se não houver IC/DRC; aumentar sal moderadamente (até ~6 g NaCl/dia) se sem insuficiência cardíaca/hipertensão descontrolada; levantar lentamente (manobra em etapas), exercícios de panturrilha antes de levantar, meias compressivas 20–30 mmHg; elevar cabeceira 10–20°; fracionar refeições; evitar álcool; luz noturna e rota segura ao banheiro.
- Glicemia e alvo em idosos frágeis: Evitar sulfonilureias quando possível. Preferir metformina isolada (se TFG ≥ 45 mL/min) ou inibidor de DPP-4. Sitagliptina 100 mg VO 1x/dia (ajustar: TFG 30–44 → 50 mg/dia; TFG <30 → 25 mg/dia).
- Objetivo de HbA1c frequentemente entre 7,5–8,0% em idoso frágil.
- Farmacológicos (2ª linha, se refratário após revisão medicamentosa e medidas gerais):
- Midodrina 2,5–10 mg VO 8/8h. Titular conforme resposta. Evitar após 18h para reduzir hipertensão supina.
- Fludrocortisona 0,1 mg VO/dia, podendo titular até 0,2–0,3 mg/dia conforme pressão e potássio. - Contraindicações/alertas críticos: Fludrocortisona pode causar hipertensão supina, hipocalemia, retenção hídrica/edema e descompensar IC. Midodrina: risco de hipertensão supina e piloereção/parestesias.
- Monitorização: PA ortostática (1 e 3 min) e sintomas semanalmente nas primeiras 2–4 semanas após mudanças; eletrólitos (Na/K) em 1–2 semanas se usar diuréticos/ISRS/fludrocortisona; FC/ECG se bradicardia.
- Critérios de internação/urgência vs ambulatorial: Internar se trauma craniano/anticoagulação, síncope com alto risco, HO grave com incapacidade de deambular, hiponatremia/hipocalemia grave, desidratação importante ou arritmia.
- Caso típico estável: manejo ambulatorial com reavaliação em 1–2 semanas.
Armadilhas de prova
- Iniciar fludrocortisona sem antes retirar os gatilhos medicamentosos.
- Medir HO apenas sentado: a medida correta compara supino vs de pé (1 e 3 min).
- Ignorar hipoglicemia como causa de quedas em usuários de sulfonilureia.
Discussão das alternativas:
❌ A) sugerir avaliação oftalmológica para investigação de catarata.
Alternativa incorreta. Distúrbios visuais podem contribuir para quedas, mas o quadro tem padrão clássico de HO (quedas ao levantar de madrugada) com queda documentada da PA. Oftalmologia não é a intervenção inicial prioritária.
❌ B) encaminhar ao neurologista para investigar a presença de disautonomia.
Alternativa incorreta. Disautonomia primária é hipótese após excluir causas comuns e iatrogênicas. No caso, há polifarmácia com agentes típicos de HO; a conduta imediata é corrigir fatores reversíveis e repetir medidas ortostáticas.
✅ C) rever a polifarmácia para reduzir fármacos indutores de hipotensão arterial.
Alternativa correta. A paciente apresenta HO (queda de ~28/22 mmHg ao levantar) e usa múltiplos fármacos pró-HO (tiazídico, betabloqueador, ISRS, donepezila, laxativo osmótico). Primeira linha é revisar e reduzir/suspender gatilhos, associando medidas não farmacológicas. Só após isso considerar fármacos pressógenos.
❌ D) adicionar fármaco capaz de elevar os níveis tensionais, como a fludrocortisona.
Alternativa incorreta. Fludrocortisona é segunda linha e traz riscos relevantes em idosos (hipertensão supina, hipocalemia, edema/IC). Antes, deve-se otimizar medidas não farmacológicas e deprescrever agentes pró-HO.
Take-home message
- Hipotensão ortostática: queda de PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg até 3 min após levantar; medir de supino para de pé (1 e 3 min).
- Primeira linha é revisar polifarmácia (diuréticos, betabloqueadores, ISRS, anticolinesterásicos, laxativos) e corrigir hipovolemia.
- Medidas não farmacológicas têm alto impacto: hidratação, sal com cautela, meias compressivas, levantar em etapas, cabeceira elevada.
- Hipoglicemia por sulfonilureia é causa prevenível de quedas; prefira antidiabéticos com baixo risco de hipoglicemia.
- Fludrocortisona/midodrina só após falha das medidas iniciais; monitorar hipertensão supina e eletrólitos.
- Reavaliar em 1–2 semanas com PA ortostática e sintomas; internar se trauma, síncope de alto risco, distúrbio eletrolítico grave ou desidratação importante.