Revisão do tema
Âncora de memorização: Dor epigástrica recorrente irradiada para dorso em alcoólatra crônico + amilase/lipase normais ou pouco elevadas = suspeitar de pancreatite crônica.
O que é: Pancreatite crônica é inflamação pancreática persistente com destruição progressiva do parênquima e fibrose, levando a dor crônica e, tardiamente, insuficiências exócrina (má digestão) e endócrina (DM pancreatogênico).
Por que importa: Dor recorrente, perda funcional (esteatorreia, desnutrição, DM), risco de complicações (pseudo-cisto, estenose biliar, trombose esplênica) e neoplasia em subgrupos.
Como identificar: - Clínica típica: dor epigástrica pós-prandial irradiada para dorso, recorrente, em paciente com etilismo crônico; pode ter náuseas/vômitos. - Laboratório: amilase/lipase normais ou discretamente elevadas nos períodos fora de agudização; testes funcionais (elastase fecal < 200 µg/g) sugerem insuficiência exócrina. - Imagem (padrões clássicos): calcificações pancreáticas, ducto pancreático principal dilatado/irregular, atrofia (TC, CPRE/MRCP). TC é exame inicial prático; RM/MRCP melhor para ducto; US pode ser pouco sensível.
Aplicação ao caso: Homem 58a, etilista pesado de longa data, dor epigástrica recorrente irradiada para dorso, pós-prandial, quadro sem febre/ictérica e com exame focal em epigástrio/HE. Em pancreatite crônica, enzimas podem vir normais. Quadro não compõe tríade de Charcot (colangite) nem Murphy/SDR inflamatório de QSD (colecistite). Dor e irradiação dorsal desfavorecem DÚP isolada.
Armadilhas de prova
- - Enzimas normais ≠ excluir pâncreas: na crônica, amilase/lipase costumam ser normais.
- - Charcot ausente: sem febre + dor QSD + icterícia, colangite é improvável.
- - Local da dor: epigástrio com irradiação para dorso favorece pâncreas; DÚP raramente irradia francamente para dorso.
Comparações rápidas
- Pancreatite aguda vs crônica:
- - Aguda: dor súbita intensa + amilase/lipase > 3x LSN;
- - Crônica: dor recorrente, enzimas normais, achados estruturais (calcificações/ducto).
- Colecistite vs colangite:
- Colecistite: dor QSD, Murphy+, febre variável, sem icterícia obrigatória;
- Colangite: tríade de Charcot (febre, dor QSD, icterícia) e sepse se grave.
Conduta & Posologia
- Analgesia escalonada: Iniciar com AINE ou dipirona; se dor moderada a intensa, opioide fraco (ex.: Tramadol 50–100 mg VO 6/6–8/8h; em DRC ClCr < 30 mL/min, 100 mg 12/12h). Associar adjuvantes (amitriptilina, gabapentinoides) conforme perfil.
- Terapia enzimática pancreática (insuficiência exócrina e/ou dor dependente de secreção): Pancrelipase 25.000–50.000 U de lipase por refeição principal (metade nas colações), tomada com as refeições; ajustar pela resposta clínica/esteatorreia. Associar IBP (omeprazol 20–40 mg/dia) se refratariedade.
- Suporte nutricional:
- Dieta normo/hipercalórica, pobre em álcool (abstinência total) e parar tabagismo.
- Suplementar vitaminas lipossolúveis e cálcio/ vitamina D quando indicado.
- Diabetes pancreatogênico (tipo 3c): Preferir insulina se desnutrição/instabilidade glicêmica; monitorar hipoglicemia por depleção de glucagon.
- Procedimentos/endoscopia: Dor refratária com obstrução ductal (estenose/cálculo em ducto principal): considerar CPRE com dilatação/stent e/ou litotripsia extracorpórea. Pseudocisto sintomático > 6 cm ou > 6 semanas: drenagem endoscópica/cirúrgica.
- Cirurgia: Dor intratável/complicações estruturais: procedimentos de derivação ou ressecção (ex.: Puestow/Frey/Whipple) conforme anatomia ductal e suspeita oncológica.
- Contraindicações e alertas: Evitar álcool e AINEs em DÚP/risco de sangramento.
- Cautela com opioides em idosos/DRC. Enzimas pancreáticas: risco de constipação e hiperuricemia em altas doses.
- Critérios de internação vs ambulatorial:
- Internar se dor intratável, desidratação/incapacidade de VO, suspeita de complicações (pseudocisto infectado, obstrução biliar, hemorragia, infecção), ou necessidade de intervenção endoscópica.
- Ambulatorizar se dor controlada, VO possível e sem complicações, com reavaliação em 1–2 semanas.
Mini-exemplo clínico: Alcoólatra com dor dorsal + TC mostrando calcificações pancreáticas: iniciar enzimas com IBP e orientar abstinência; considerar CPRE se ducto principal dilatado com cálculo.
Discussão das alternativas
❌ A) Colangite aguda.
Alternativa incorreta. Falta a tríade de Charcot (febre, dor em QSD, icterícia). Dor é epigástrica com irradiação dorsal e sem sinais sépticos/colestáticos.
❌ B) Colecistite aguda.
Alternativa incorreta. Quadro típico de colecistite é dor em QSD com sinal de Murphy, febre e leucocitose. Aqui a dor é epigástrica, irradiada para dorso, em paciente etilista crônico, sem síndrome inflamatória sistêmica.
❌ C) Doença ulcerosa péptica.
Alternativa incorreta. DÚP cursa com dor epigástrica, porém a irradiação típica para dorso e a história de episódios recorrentes em etilista crônico sugerem mais pâncreas. Além disso, ausência de sangramento/uso de AINE e padrão pós-prandial intenso desfavorecem DÚP como principal.
✅ D) Pancreatite crônica.
Alternativa correta. Dor epigástrica recorrente irradiada para dorso em alcoólatra, sem febre/ictérica, e provável enzimas normais ou pouco elevadas são classicamente compatíveis com pancreatite crônica. Exame de escolha inicial para confirmação estrutural: TC de abdome com contraste; RM/MRCP avalia ducto.
Take-home message
- Pancreatite crônica: dor epigástrica recorrente irradiada para dorso em etilista + enzimas frequentemente normais.
- Imagem típica: calcificações pancreáticas e ducto dilatado/irregular (TC; RM/MRCP melhor para ducto).
- Terapia enzimática: Pancrelipase 25–50 mil U lipase por refeição; associar IBP se dor refratária.
- Abstinência de álcool e cessação do tabagismo são centrais; controlar dor de forma escalonada.
- Red flag: Icterícia, febre, piora súbita da dor, vômitos incoercíveis sugerem complicações; indicar internação/avaliação urgente.
- CPRE/litotripsia para obstrução ductal dolorosa; cirurgia em dor intratável/complicações estruturais.