Revisão do tema
Âncora de memorização: Na Amazônia brasileira há resistência do P. falciparum à cloroquina. Quimioprofilaxia de escolha para viajantes/trabalhadores expostos: doxiciclina, mefloquina ou atovaquona-proguanil (estas duas últimas, em geral, fora do SUS).
O que é: Quimioprofilaxia antimalárica é o uso de fármacos para reduzir risco de adoecimento em indivíduos não imunes que ingressam em área endêmica.
Por que importa: Profissionais deslocados para áreas remotas com alta transmissão e eventual atraso no diagnóstico se beneficiam de profilaxia para reduzir risco de malária falciparum grave.
Como identificar indicação: Exposição contínua ou frequente em área endêmica da Amazônia, especialmente sem garantia de diagnóstico/tratamento em até 24h; ausência de contraindicações aos esquemas disponíveis.
Esquemas recomendados (Brasil/Amazônia):
- Doxiciclina (adultos): opção eficaz para todas as espécies, inclusive P. falciparum resistente; uso diário.
- Mefloquina (semanal) e atovaquona-proguanil (diário) são alternativas, mas frequentemente indisponíveis no SUS e com restrições específicas.
- Cloroquina não é adequada na Amazônia (resistência do P. falciparum).
- Primaquina não é usada como profilaxia rotineira sem triagem de G6PD; não cobre adequadamente P. falciparum e tem contraindicações relevantes.
Conduta & Posologia
- Esquema de 1ª linha (exposição na Amazônia): Doxiciclina 100 mg VO 1x/dia. Iniciar 1–2 dias antes da entrada na área, manter diariamente durante a estadia e por 4 semanas após sair.
- Ajustes:
- DRC: não requer ajuste usual.
- Hepatopatia: usar com cautela em insuficiência hepática grave.
- Idosos: atenção a interações e risco de esofagite.
- Gestação: contraindicado.
- Contraindicações: Gestantes, crianças < 8 anos, alergia a tetraciclinas, esofagopatia grave não manejável.
- Efeitos adversos relevantes: gastrite/esofagite (tomar com água e não deitar por 30 min), fotossensibilidade, candidíase, náuseas, hepatotoxicidade rara, hipertensão intracraniana benigna (rara).
- Interações críticas: retinoides sistêmicos (↑ risco de hipertensão intracraniana), antiácidos/ferro/cálcio (↓ absorção; espaçar ≥2h), varfarina (↑ INR), indutores enzimáticos (↓ eficácia).
- Alternativas (se disponíveis/indicadas):
- Mefloquina 250 mg VO semanal (iniciar 2 sem antes e manter 4 sem após; evitar em transtornos psiquiátricos/epilepsia) ou Atovaquona-proguanil 250/100 mg VO 1 cp/d (1–2 dias antes até 7 dias após; contraindicado em ClCr < 30 mL/min). Disponibilidade no SUS é limitada.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Não se interna para profilaxia. Procurar serviço imediato e internar se sinais de malária grave: alteração do sensório, dispneia, icterícia intensa, sangramento, hipotensão, hipoglicemia, hematúria/IRA ou parasitemia elevada.
- Monitorização e reavaliação: Reforçar medidas de barreira (mosquiteiro/repelente). Qualquer febre durante a estadia ou até 30 dias após saída exige gotas espessas/TS em até 24h.
Armadilha de prova: Cloroquina só serve como profilaxia em áreas sem falciparum resistente (não é o caso da Amazônia brasileira).
Discussão das alternativas:
❌ A) Artesunato.
Alternativa incorreta. Artesunato é fármaco de tratamento (especialmente malária grave, via IV), não para quimioprofilaxia.
✅ B) Doxiciclina.
Alternativa correta. Esquema eficaz na Amazônia (cobre P. falciparum resistente). Posologia: 100 mg VO 1x/dia, iniciar 1–2 dias antes, manter durante a exposição e por 4 semanas após.
❌ C) Primaquina.
Alternativa incorreta. Não é usada como profilaxia rotineira para ingresso na Amazônia; requer teste prévio de G6PD, tem contraindicações (gestação/G6PD) e não é adequada isoladamente para prevenir P. falciparum.
❌ D) Cloroquina.
Alternativa incorreta. P. falciparum na Amazônia é resistente à cloroquina; profilaxia com esse fármaco é ineficaz na região.
Take-home message
- Na Amazônia brasileira, a quimioprofilaxia de escolha para não imunes é a doxiciclina (P. falciparum resistente à cloroquina).
- Posologia: 100 mg VO 1x/d, começar 1–2 dias antes, manter durante a estadia e por 4 semanas após sair da área.
- Contraindicações chave: gestação e crianças < 8 anos.
- Mefloquina e atovaquona-proguanil são alternativas, porém com restrições e disponibilidade limitada no SUS.
- Cloroquina não é indicada na Amazônia; não previne P. falciparum resistente.
- Qualquer febre durante a estadia ou até 30 dias após retorno exige diagnóstico com gota espessa/TS em até 24h.