Revisão do tema
Âncora de memorização: Recém-nascido de 14 dias com desconforto respiratório, hipoperfusão (TPC 5s, pulsos débeis), cianose, hepatomegalia congestiva e onfalite (halo eritematoso/edema no coto) = quadro compatível com sepse neonatal tardia com choque séptico (distributivo, frequentemente com componente frio).
O que é e por que importa: Choque séptico neonatal = disfunção circulatória associada à infecção, cursando com hipotensão ou sinais de hipoperfusão e necessidade de reposição volêmica/vasoativo. Mortalidade elevada; tratamento nas primeiras 60 min reduz óbito.
Como identificar (operacional): Em RN, priorize sinais de hipoperfusão (TPC > 3 s, pulsos filiformes, extremidades frias), taquicardia, alteração de consciência, hipoxemia e foco infeccioso (ex.: onfalite). Hipotensão é tardia no RN.
Mecanismo: Vasoplegia e aumento da permeabilidade capilar → hipovolemia relativa; miocardiodepressão séptica variável → necessidade de volume inicial e, se refratário, vasoativos.
Conduta & Posologia
- ABC inicial (primeira hora): Oxigênio suplementar visando SatO₂ > 94%; avaliar via aérea e considerar VMI precoce se apneia/exaustão. Acesso venoso (ou intraósseo se difícil < 90 s).
- Reposição volêmica: Soro fisiológico 0,9% 10–20 mL/kg IV em 10–20 min, reavaliar perfusão; pode repetir até 40–60 mL/kg nas primeiras horas se sem sinais de sobrecarga (crepitações, piora da hepatomegalia, queda da SpO₂).
- Vasoativos (se choque após 40 mL/kg ou antes se sinais de sobrecarga):
- - Dopamina 5–10 mcg/kg/min IV (titulável até 15–20) como primeira linha em RN.
- Fenótipo frio e hipotenso: considerar Adrenalina 0,05–0,3 mcg/kg/min IV.
- Fenótipo quente/vasoplégico: Noradrenalina 0,05–1 mcg/kg/min IV. - Antibiótico empírico (sepse tardia/onfalite):
- - Cobertura estafilococo/estreptococo e Gram-negativos: Oxacilina 50 mg/kg/dose IV 6/6 h + Amicacina 15 mg/kg/dia IV dose única diária.
- Se onfalite grave/comprometimento sistêmico, associar anaeróbios: Clindamicina 10 mg/kg/dose IV 8/8 h (ou metronidazol 7,5 mg/kg/dose IV 8/8 h).
- Coletar culturas antes, sem atrasar antimicrobianos (< 60 min). - Duração antibiótica: Sepse tardia sem foco definido: 7–10 dias; com foco (onfalite) 10–14 dias, ajustar conforme cultura e resposta clínica.
- Glicemia e eletrólitos: Corrigir hipoglicemia (< 45 mg/dL): Glicose 10% 2 mL/kg IV em bolus e iniciar manutenção.
- Manutenção venosa: SG 10% com eletrólitos conforme idade/peso; monitorizar balanço, diurese-alvo ≥ 1 mL/kg/h.
- Monitorização: Sinais vitais contínuos, perfusão periférica, gasometria/lactato seriados, diurese, Rx tórax se desconforto respiratório.
- Ajustes em DRC/IG:
- Aminoglicosídeos exigem ajuste por idade gestacional/renal: em prematuros extremos ou disfunção renal considerar intervalo de 36–48 h e monitorização de níveis.
- Oxacilina: cautela em insuficiência hepática.
- Contraindicações/Alertas: Evitar excesso de volume se sinais de congestão; não atrasar antibiótico por exames; atenção a nefro/ototoxicidade de aminoglicosídeos.
- Critérios de internação/UTI: Todo RN com choque séptico → UTI Neonatal.
- Reavaliação de perfusão a cada bolus e a cada 5–10 min após ajustes de vasoativo.
Discussão das alternativas
❌ A) choque cardiogênico; manter suporte ventilatório, evitar excesso de volume intravascular devido a risco de piora, administrar fármacos vasoativos e prostaglandina E1.
Alternativa incorreta. Cardiopatia dependente de canal pode cursar com choque na 1ª–2ª semana, mas aqui há foco infeccioso claro (onfalite) e sinais de sepse. Prostaglandina E1 é indicada quando há suspeita de cardiopatia ducto-dependente (diferencial cianose + sopro/hipóxia refratária sem foco infeccioso), o que não é o caso. Volume inicial não deve ser omitido no choque séptico.
❌ B) choque neurogênico; manter suporte ventilatório, acesso venoso para fase rápida de uido cristaloide isotônico, hidratação venosa de manutenção e administrar corticoide endovenoso.
Alternativa incorreta. Choque neurogênico é raríssimo em RN e cursa com bradicardia e pele quente, geralmente por lesão medular. O caso mostra taquicardia, hipoperfusão e foco infeccioso. Corticoide não é tratamento de choque séptico neonatal de rotina.
❌ C) choque obstrutivo; manter suporte ventilatório, acesso venoso para fase rápida de uido cristaloide isotônico e corrigir rapidamente a causa subjacente com descompressão torácica com agulha.
Alternativa incorreta. Choque obstrutivo (pneumotórax hipertensivo, tamponamento) cursa com MV abolido unilateral/hiperressonância ou sinais de tônus venoso elevado. O exame mostra MV diminuído bilateral sem assimetria e um foco infeccioso evidente. Não há indicação de toracocentese de alívio.
✅ D) choque distributivo; manter suporte ventilatório, acesso venoso para fase rápida de fluido cristaloide isotônico, hidratação venosa de manutenção, administrar antibióticos e fármacos vasoativos.
Alternativa correta. Quadro típico de sepse neonatal tardia com choque distributivo secundário à onfalite. Conduta de primeira hora: oxigênio/ventilação, cristaloide 10–20 mL/kg, antibiótico empírico imediato e vasoativo se refratário, com internação em UTI neonatal.
Take-home message
- RN com choque + halo eritematoso/edema no coto umbilical = pensar em sepse tardia por onfalite (choque distributivo).
- Primeira hora: O₂/VA, SF 0,9% 10–20 mL/kg, culturas sem atrasar, antibiótico empírico imediato, considerar vasoativo precoce.
- Cobertura inicial da onfalite séptica: Oxacilina 50 mg/kg 6/6 h + Amicacina 15 mg/kg/dia; adicionar anaeróbio se grave.
- Red flag: não atrasar antibiótico por exames e evitar excesso de volume se congestão.
- Se refratário ao volume: iniciar dopamina/adrenalina conforme fenótipo; UTI neonatal obrigatória.