Revisão do tema
Âncora de memorização: Terceiro período do parto deve ser conduzido ativamente: uterotônico precoce + tração controlada do cordão com contra-tração suprapúbica + massagem uterina após dequitação. Placenta retida = >30 minutos ou sangramento significativo.
O que é: Manejo ativo do 3º período do parto é um conjunto de intervenções padronizadas para reduzir hemorragia pós-parto.
Por que importa: Reduz HPP e necessidade de transfusão. Evidência de alta qualidade incorporada às diretrizes do MS.
Como identificar o momento: Após nascimento, administrar ocitocina, aguardar sinais de separação e realizar tração controlada do cordão com a mão suprapúbica estabilizando o útero. Se não dequitou em 10 min, manter manejo ativo; intervenção invasiva só se >30 min ou hemorragia.
Erro clássico: Iniciar remoção manual/curetagem antes de 30 min em paciente estável e sem sangramento.
Conduta & Posologia
- Uterotônico de 1ª linha (profilaxia HPP): Ocitocina 10 UI IM imediatamente após o nascimento (ou 5 UI EV lento).
- Alternativa de manutenção: 10–20 UI em 500 mL de SF/RL em 1–2 h.
- Técnica essencial: Tração controlada do cordão com uma mão tracionando o cordão e contra-tração suprapúbica estabilizando o útero para prevenir inversão uterina. Realizar quando houver sinais de separação (alongamento do cordão, jato de sangue, útero globoso ascendido).
- Massagem uterina: Após a dequitação, para manter tônus uterino. Não substitui o uterotônico.
- Se ausência de dequitação: Aguardar até 30 minutos mantendo manejo ativo. Se >30 min ou sangramento/instabilidade, proceder remoção manual da placenta sob analgesia/anestesia, com suporte e profilaxia antibiótica conforme protocolo local.
- Alternativas/Resgate (se atonia/sangramento):
- Metilergometrina 0,2 mg IM (repetir a cada 15–20 min até 5 doses) contraindicada em HAS;
- Misoprostol 600 mcg VO/SL (ou 800–1000 mcg retal) quando ocitocina indisponível/ineficaz.
- Contraindicações chave: Metilergometrina em hipertensão, pré-eclâmpsia, cardiopatias; cautela com misoprostol por efeitos gastrointestinais e febre.
- Efeitos adversos relevantes:
- Ocitocina (hipotensão se bolo rápido EV);
- Metilergometrina (vasoespasmo/hipertensão);
- Misoprostol (náusea, diarreia, febre, tremores).
- Critérios de intervenção imediata/UTI: Hemorragia pós-parto (≥500 mL vaginal) ou instabilidade hemodinâmica: protocolo HPP (uterotônicos em sequência, massagem bimanual, reposição volêmica, transfusão, medidas cirúrgicas).
- Internação/UTI se choque, necessidade de hemoderivados ou medidas invasivas.
- Monitorização: SSVV e perdas a cada 5–15 min no 3º período e primeira hora pós-parto. Reavaliar continuamente sinais de separação placentária.
Discussão das alternativas:
❌ A) aguardar a expulsão espontânea da placenta, sem intervenções adicionais, e observar sinais de separação.
Alternativa incorreta. A conduta não é expectante pura. O manejo ativo inclui tração controlada do cordão precocemente, além do uterotônico. Aguardar sem intervir aumenta risco de HPP.
✅ B) realizar tração controlada do cordão umbilical, enquanto se estabiliza o útero com a mão suprapúbica.
Alternativa correta. É componente do manejo ativo do 3º período. Aos 10 minutos, com paciente estável e sem sangramento, deve-se realizar tração controlada com contra-tração suprapúbica para facilitar a dequitação e reduzir HPP.
❌ C) iniciar curagem placentária, devido ao tempo transcorrido sem desprendimento placentário.
Alternativa incorreta. Remoção manual/curetagem está indicada se placenta retida (>30 min) ou hemorragia. Com 10 min e estabilidade hemodinâmica, é precoce e desnecessária.
❌ D) administrar uterotônico adicional e realizar massagem uterina para auxiliar a dequitação.
Alternativa incorreta. A massagem uterina é recomendada após a dequitação. Uterotônico adicional só se atonia/sangramento. Neste cenário, a próxima medida é a tração controlada, não a redose sistemática.
Take-home message
- Manejo ativo do 3º período: ocitocina precoce + tração controlada do cordão com contra-tração + massagem pós-dequitação.
- Placenta retida = ausência de dequitação em 30 minutos ou antes disso se houver sangramento.
- Ocitocina de escolha: 10 UI IM (ou 5 UI EV lento) imediatamente após o nascimento.
- Não iniciar remoção manual/curetagem antes de 30 min em paciente estável e sem hemorragia.
- Metilergometrina auxilia se atonia, mas é contraindicada em hipertensas.