Revisão do tema
Âncora de memorização: Dor lombar inflamatória em jovem, rigidez matinal >30 min, melhora com exercício e sacroileíte = pensar em espondiloartrite axial, cujo protótipo é a espondilite anquilosante (EA).
O que é: EA é uma espondiloartrite axial inflamatória crônica com envolvimento predominante de articulações sacroilíacas e coluna, fortemente associada ao HLA-B27.
Por que importa: Diagnóstico e tratamento precoces reduzem dor, rigidez, perda funcional e risco de anquilose; atrasos diagnósticos são comuns em homens jovens.
Como identificar (regra de prova):
- Dor lombar inflamatória (início <40 anos, insidiosa, >3 meses, melhora com exercício, não melhora com repouso, dor noturna que melhora ao levantar).
- Rigidez matinal >30 min, dor sacroilíaca.
- HLA-B27 frequentemente positivo; FAN e FR tipicamente negativos.
- Confirmação por imagem: sacroileíte em radiografia ou, na fase precoce, edema ósseo subcondral em RM (STIR).
Armadilha de prova: FAN positivo baixo título pode ocorrer em indivíduos saudáveis; em EA, o padrão é FR e FAN negativos com HLA-B27 positivo.
Conduta & Posologia
- Medidas não farmacológicas: Educação, cessar tabagismo, fisioterapia com exercícios posturais e de mobilidade (diários). Avaliar uveíte, psoríase, DII, osteoporose.
- AINEs (1ª linha para dor/rigidez): usar dose anti-inflamatória plena, reavaliando resposta em 2–4 semanas.
- - Naproxeno: 500 mg VO 12/12h com alimento.
- - Ibuprofeno: 600–800 mg VO 8/8h.
- - Diclofenaco: 50 mg VO 8/8–12/12h.
- - COX-2 (ex.: celecoxibe): 200 mg VO 12/12h se alto risco GI.
- Ajustes/precauções AINEs: Evitar se TFG <30 mL/min; cautela se TFG 30–59. Proteger GI se risco (IBP).
- Monitorar PA, função renal e hemograma em 2–4 semanas.
- Biológicos (doença ativa apesar de ≥2 AINEs por ≥4 semanas no total):
- Anti-TNF: Adalimumabe 40 mg SC a cada 14 dias; Etanercepte 50 mg SC 1x/semana; Infliximabe 5 mg/kg IV nas semanas 0, 2, 6 e depois a cada 6–8 semanas.
- Anti-IL-17A (se falha/contraindicação a anti-TNF): Secukinumabe 150 mg SC sem 0,1,2,3,4 e depois mensal.
- Pré-biológico (obrigatório): Rastrear TB (IGRA/PPD + RX tórax), hepatites B/C e HIV; atualizar vacinas. Contraindicado em infecção ativa, insuficiência cardíaca classe III/IV (anti-TNF) e doenças desmielinizantes.
- csDMARDs: Sulfassalazina útil se doença periférica (artrite periférica): iniciar 500 mg VO/dia e titular até 1–1,5 g 12/12h (2–3 g/dia). Monitorar hemograma e transaminases.
- Corticosteroides: Evitar sistêmicos crônicos; considerar infiltração intra-articular em sacroilíacas/entesites refratárias.
- Efeitos adversos relevantes:
- AINEs (GI, renal, CV);
- Anti-TNF/Anti-IL-17 (infecções, reativação TB/HBV; anti-IL-17 pode piorar DII).
- Vacinas vivas contraindicadas durante biológicos.
- Gestação: Preferir AINEs no 2º trimestre; suspender AINEs no 3º trimestre. Alguns anti-TNF podem ser usados até meados do 3º trimestre conforme risco-benefício; discutir com especialista.
- Critérios de internação/urgência vs ambulatorial: Geralmente ambulatorial.
- Encaminhar/urgência se uveíte anterior aguda com dor ocular/fotofobia, fratura vertebral, déficit neurológico (suspeita de cauda equina), infecção grave.
- Monitorização de atividade: BASDAI ≥4 ou ASDAS ≥2,1 indicam atividade; reavaliar 4–12 semanas após mudanças terapêuticas.
Mini-exemplo clínico: Homem 28a com dor lombar que o acorda à noite e melhora após alongar, HLA-B27+, FR–/FAN–, RM com edema subcondral em sacroilíacas: diagnóstico é espondiloartrite axial/EA.
Discussão das alternativas:
❌ A) Artrite reativa.
Alternativa incorreta. Costuma ocorrer 1–4 semanas após infecção GI/GU, com artrite periférica assimétrica, entesite e sintomas sistêmicos/oculares; não há história infecciosa antecedente aqui. O predomínio axial crônico com rigidez matinal favorece EA.
❌ B) Artrite psoriática.
Alternativa incorreta. Exigiria psoríase cutânea/ungueal, dactilite, artrite periférica ou padrão radiográfico típico. O caso não descreve lesões cutâneas nem achados periféricos; além disso, FR/FAN negativos e padrão de dor lombar inflamatória apontam mais para EA.
✅ C) Espondilite anquilosante.
Alternativa correta. Quadro típico de dor lombar inflamatória crônica com rigidez matinal >30 min, melhora com movimento, sacroileíte clínica, fadiga e sorologia com FR/FAN negativos e HLA-B27 positivo — padrão clássico de EA/espondiloartrite axial. O perfil etário (32 anos) reforça.
❌ D) Lúpus eritematoso sistêmico.
Alternativa incorreta. LES cursa com FAN fortemente positivo e poliartrite periférica não erosiva; dor axial inflamatória isolada não é típica. O painel mostra autoanticorpos negativos e HLA-B27 positivo, incompatível com LES.
Take-home message
- Dor lombar inflamatória em jovem + rigidez matinal >30 min + melhora com exercício = suspeitar de espondilite anquilosante.
- Perfil laboratorial típico: FR e FAN negativos; HLA-B27 frequentemente positivo.
- 1ª linha: AINE em dose plena (ex.: naproxeno 500 mg 12/12h); fisioterapia diária é mandatória.
- Falha a ≥2 AINEs com doença ativa: iniciar biológico (anti-TNF; depois anti-IL-17) após rastreio de infecções latentes.
- Red flag: evitar corticosteroide sistêmico crônico; considerar infiltração local se necessário.
- Sulfassalazina é para doença periférica; não melhora sintomas axiais.