Revisão do tema
Âncora de memorização: HbA1c ≥ 9% em DM2 apesar de dupla terapia oral bem conduzida por ≥3 meses indica intensificação com insulina basal na APS.
NPH à noite + titulação pela glicemia de jejum é o passo padrão.
O que é: Insulinização basal (NPH ao deitar) em DM2 é a adição de uma insulina de ação intermediária visando controlar a glicemia de jejum, mantendo antidiabéticos orais eficazes e seguros.
Por que importa: Reduz HbA1c em ~1,5–3%, com custo/efetividade favoráveis na rede pública. Evita atraso terapêutico e complicações crônicas.
Como identificar: Paciente com DM2, função renal preservada, em metformina plena e sulfonilureia, HbA1c 9,5% (fora da meta). Sem contraindicações à insulina. Alvo típico: HbA1c < 7% (individualizar), jejum 80–130 mg/dL, pós-prandial < 180 mg/dL.
Como manejar:
Introduzir NPH ao deitar (10 UI ou 0,1–0,2 UI/kg),
manter metformina;
manter sulfonilureia com cautela (risco de hipoglicemia), reavaliando suspensão se ocorrer hipoglicemia ou ao escalar dose de insulina.
Conduta & Posologia
- Insulina NPH (início): 10 UI SC ao deitar ou 0,1–0,2 UI/kg/noite. Titular +2 a +3 UI a cada 2–3 dias até jejum 80–130 mg/dL.
- Ajuste por hipoglicemia: Se glicemia <70 mg/dL ou sintomas noturnos, reduzir NPH em 10–20% (ou −2 a −4 UI) e reavaliar sulfonilureia.
- Metformina: Manter. Dose máxima usual tolerada: 2.000–2.550 mg/dia. Em TFG 30–44 mL/min, limitar a 1.000 mg/dia; contraindicada se TFG <30.
- Sulfonilureia (glicazida MR): Pode manter inicialmente (ex.: 30–60 mg VO 1x/dia), mas avaliar suspensão se hipoglicemia ao titular NPH.
- Monitorização domiciliar: Glicemia capilar de jejum diária; opcional 1 pós-prandial em dias alternados. Revisão de doses em 1–2 semanas, HbA1c em 3 meses.
- Efeitos adversos relevantes:
- NPH: hipoglicemia, ganho de peso.
- Metformina: GI, raramente acidose láctica em DRC avançada.
- Sulfonilureia: hipoglicemia.
- Interações críticas: Álcool e jejum prolongado ↑ risco de hipoglicemia com NPH/sulfonilureia.
- ICM iodado: suspender metformina no dia do exame se TFG <60 ou fatores de risco, reintroduzir após 48h com TFG estável.
- Critérios de internação vs ambulatorial:
- Ambulatorial se assintomático e compensável. Internar/avaliar urgência se cetoacidose, estado hiperosmolar, hiperglicemia persistente >300–350 mg/dL com sintomas, desidratação/infeção grave, ou hipoglicemias repetidas.
Mini-exemplo:
Jejum 180 mg/dL por 3 dias → +2–3 UI NPH;
novo jejum médio 130–140 → +2 UI;
hipoglicemia 62 mg/dL à noite → −3 UI e suspender glicazida temporariamente.
Discussão das alternativas:
❌ A) Suspender os medicamentos orais, iniciar insulina NPH 10 UI subcutânea pela manhã e 20 UI à noite. Monitorar a glicemia pré-prandial, e, quando estiver controlada, medir a glicemia pós-prandial para avaliação da introdução da insulina regular.
Alternativa incorreta. Suspender metformina é contraproducente (benefício glicêmico e cardiovascular). Esquema fixo 10/20 UI sem basear em peso/jejum e insulinização basal-bolus precoce não são necessários neste cenário ambulatorial.
❌ B) Aumentar a glicazida para 60 mg ao dia, aumentar a metformina para 1 g, 3 vezes ao dia, repetir exames em 1 mês. Iniciar insulina se estiverem alterados; pactuar com o paciente a possibilidade de insulinização no retorno.
Alternativa incorreta. Metformina já está em dose plena (2.550 mg/d). Com HbA1c 9,5% após >6 meses de OAD, a recomendação é iniciar insulina basal agora, não postergar 1 mês apenas escalando OAD.
✅ C) Manter a dose de metformina e glicazida, iniciar insulina NPH 10 UI subcutânea à noite, associada à monitorização glicêmica de jejum. Ajustar 2 a 3 UI a cada 2 a 3 dias, até atingir a meta da glicemia de jejum.
Alternativa correta. Alinha-se às diretrizes na APS: start NPH ao deitar (10 UI ou 0,1–0,2 UI/kg) com titulação pela glicemia de jejum, mantendo metformina e podendo manter sulfonilureia com cautela. HbA1c 9,5% indica intensificação com insulina basal.
❌ D) Trocar a gliclazida por glibenclamida 20 mg por dia, aumentar a metformina para 1 g, 3 vezes ao dia, solicitar novos exames em 1 mês. Pactuar com o paciente a possibilidade de insulinização no retorno.
Alternativa incorreta. Glibenclamida tem maior risco de hipoglicemia prolongada e é desaconselhada na APS, especialmente quando há alternativa (gliclazida). Além disso, posterga injustificadamente a insulinização basal indicada.
Take-home message
- HbA1c ≥ 9% em DM2 apesar de dupla terapia oral → iniciar insulina basal na APS.
- Esquema inicial: NPH 10 UI ao deitar ou 0,1–0,2 UI/kg, titular +2–3 UI a cada 2–3 dias visando jejum 80–130 mg/dL.
- Manter metformina; manter sulfonilureia com cautela e suspender se hipoglicemia ao titular NPH.
- Red flag: Não usar glibenclamida quando houver alternativas mais seguras (hipoglicemia).
- Revisão precoce (1–2 semanas) para ajustes; HbA1c em 3 meses para consolidar resposta.