Revisão do tema
Âncora de prova: Hemorragia pós-parto (HPP) imediata por atonia uterina é a causa mais comum de sangramento grave no puerpério. Conduta inicial é massagem uterina bimanual + uterotônicos, com reposição volêmica e organização de hemoderivados em paralelo.
O que é: HPP = perda sanguínea ≥1000 mL OU sinais de hipovolemia nas primeiras 24h após parto (vaginal ou cesáreo).
Atonia = falha do miométrio em contrair e comprimir vasos uterinos pós-delivramento.
Por que importa: Principal causa de mortalidade materna evitável; manejo precoce em passos escalonados reduz histerectomia e óbito.
Como identificar: Sangramento vaginal abundante, útero mole e aumentado, taquicardia/hipotensão.
No caso: útero amolecido 4 cm acima da cicatriz umbilical, sangramento copioso e instabilidade hemodinâmica.
Fisiopatologia essencial: A contração uterina oclui vasos espiralados por efeito mecânico; atonia mantém vasos patentes e sangramento contínuo.
Fluxo de manejo (padrão-ouro, escalonado):
1) Medidas imediatas: massagem uterina bimanual, esvaziar bexiga, acesso calibroso, cristaloide aquecido, coleta de exames e reserva de sangue, ácido tranexâmico precoce;
2) Uterotônicos em sequência (ocitocina → ergometrina se permitido → misoprostol ± carboprost);
3) Se refratário: tamponamento intrauterino (balão tipo Bakri) ou suturas compressivas (B-Lynch) em centro cirúrgico;
4) Falha das medidas conservadoras: embolização (se disponível) ou histerectomia.
Conduta & Posologia
- Massagem uterina bimanual imediata: técnica contínua até resposta aos uterotônicos. Esvaziar bexiga com sonda vesical.
- Ocitocina (1ª linha): 10 UI EV lenta seguida de infusão 20–40 UI em 500 mL de cristaloide a 125–250 mL/h (ajustar à resposta).
- Efeitos: hipotensão se bolus rápido, náusea; sem contraindicações absolutas.
- Metilergometrina (ergonovina) (2ª linha): 0,2 mg IM (pode repetir a cada 15–20 min até 5 doses). Contraindicação: hipertensão/preeclâmpsia, doença cardiovascular. Efeitos: vasoespasmo, náusea.
- Misoprostol (adjuvante): 800–1000 mcg via retal ou 600–800 mcg SL (dose única). Efeitos: febre, calafrios, diarreia.
- Carboprost (15-metil PGF2α), se disponível: 250 mcg IM a cada 15–90 min (máx. 2 mg). Contraindicação: asma; cautela em insuficiência hepática/renal.
- Ácido tranexâmico (todos os casos de HPP): 1 g EV em 10 min, idealmente até 3 h do parto; repetir 1 g se sangramento persistir após 30 min ou recidivar em 24 h. Ajuste em DRC: reduzir dose/intervalo se ClCr <50 mL/min. Efeitos: náusea; raro trombose.
- Tamponamento uterino (refratários): balão tipo Bakri 300–500 mL com dreno para vigilância do débito por 12–24 h.
- Suporte hemodinâmico: cristaloides aquecidos (até 2 L), ativar protocolo de hemorragia maciça se necessidade de >4 CH em 1 h ou >10 CH/24 h, visando 1:1:1 CH:plasma:plaquetas; fibrinogênio alvo >200 mg/dL (crioprecipitado/concentrado).
- Critérios de centro cirúrgico/intervenção: falha a uterotônicos/masseagem ou sangramento maciço com instabilidade → tamponamento/balão, suturas compressivas (B-Lynch), ligaduras vasculares; histerectomia se refratário.
- Critérios de UTI: choque hemorrágico, necessidade de vasopressor, ventilação, coagulopatia, transfusão maciça, acidose láctica >4 mmol/L.
- Reavaliação: contínua;
- metas: PAM ≥65 mmHg, FC <100 bpm, diurese ≥0,5 mL/kg/h, sangramento em queda e tônus uterino firme.
Armadilhas de prova:
- Indicar B-Lynch/histerectomia antes de esgotar massagem + uterotônicos é erro sequencial.
- Metilergometrina em hipertensas/preeclâmpticas é contraindicado.
- Tranexâmico é adjuvante hemostático, NÃO substitui uterotônicos.
Discussão das alternativas:
❌ A) Histerectomia abdominal subtotal.
Alternativa incorreta. Histerectomia é medida de resgate após falha de massagem, uterotônicos, tamponamento e técnicas compressivas/ligaduras. Indicar de imediato fere o manejo escalonado e aumenta morbidade reprodutiva desnecessariamente.
❌ B) Laparotomia com sutura de B Lynch.
Alternativa incorreta. Suturas compressivas (B-Lynch) são indicadas em refratariedade a uterotônicos e após tentativa de tamponamento, em ambiente operatório. No cenário atual, ainda não foram aplicadas as medidas de 1ª linha.
✅ C) Massagem uterina bimanual e uterotônicos.
Alternativa correta. Útero atônico com HPP imediata deve ser manejado primeiro com massagem bimanual + ocitocina EV (1ª linha), associando outros uterotônicos conforme resposta e tranexâmico precoce. É a sequência preconizada antes de procedimentos invasivos.
❌ D) Tamponamento uterino e reposição volêmica.
Alternativa incorreta. Tamponamento intrauterino (balão) é 2ª/3ª linha após falha de massagem + uterotônicos. Reposição volêmica é essencial e já iniciada, mas não substitui a necessidade imediata de uterotônicos.
Take-home message
- HPP imediata por atonia: primeiro passo é massagem uterina bimanual + ocitocina EV.
- Escalonamento: uterotônicos → tamponamento (balão) → suturas/ligaduras → histerectomia.
- Ácido tranexâmico 1 g EV até 3 h do parto reduz mortalidade por sangramento; repetir 1 g se necessário.
- Evite metilergometrina em HAS/preeclâmpsia e carboprost em asma.
- Ative protocolo de hemorragia maciça quando indicado (meta 1:1:1 e fibrinogênio >200 mg/dL).
- Monitorização contínua: tônus uterino, débito do balão (se usado), sinais vitais e diurese ≥0,5 mL/kg/h.