Revisão do tema
Âncora de memorização: Dor anal lancinante ao evacuar + sangramento vivo em papel + plicoma sentinela na linha média posterior = quadro clássico de fissura anal. A fissura é uma laceração linear do anodérmio, geralmente na linha média posterior, causada por trauma fecal e hipertonia do esfíncter anal interno (EAI).
Por que importa: É a causa mais comum de dor anal aguda em adultos jovens. O manejo correto resolve a maioria dos casos sem cirurgia e evita cronificação.
Como identificar: Dor intensa no ato e após a evacuação (persistência por minutos a horas), sangramento discreto, espasmo esfincteriano, lesão linear visível na linha média posterior e plicoma sentinela (pele hipertrófica distal à fissura). Fissuras laterais ou atípicas sugerem doença de base (Crohn, IST, neoplasia).
Mecanismo-chave (prova): Traumatismo local → fissura → dor → espasmo do EAI → isquemia → não cicatriza → manutenção da fissura.
Tratamento visa quebrar o ciclo: amolecer fezes + reduzir hipertonia esfincteriana.
Conduta & Posologia
- Medidas gerais (1ª linha para casos agudos, 6–8 semanas): Fibras 20–30 g/dia + ingestão hídrica > 2 L/dia; banhos de assento mornos 10–15 min 2–3x/dia; analgésicos simples (dipirona, AINE se sem contraindicações).
- Laxantes osmóticos: Lactulose 15–30 mL VO 12/12 h (ajustar para 1–2 evacuações/dia). Alternativa: Macrogol/PEG 3350 17 g VO 1–2x/dia.
- Anestésico tópico (alívio da dor): Lidocaína 5% tópica aplicar fina camada 5–10 min antes da evacuação, até 3–4x/dia por curto prazo.
- Vasodilatadores/relaxantes esfincterianos tópicos (1ª linha farmacológica):
- - Nitroglicerina 0,2–0,4% gel/unguento: aplicar 1 ervilha (≈0,5–1 cm) no canal anal 12/12 h por 6–8 semanas. Efeitos: cefaleia, tontura.
- - Diltiazem 2% creme/gel: aplicar 12/12 h por 6–8 semanas. Alternativa: Nifedipina 0,2–0,3% ± lidocaína, 12/12 h.
- Toxina botulínica tipo A (refratário a tópico/contraindicações): 20–40 U infiltradas no EAI (divididas em 2 pontos), efeito por 2–3 meses.
- Cirurgia (padrão-ouro no refratário crônico): Esfincterotomia lateral interna (ELI). Alta taxa de cura; risco de incontinência (menor quando técnica adequada e seleção criteriosa).
- Ajustes e populações especiais: Tópicos (nitro/CCB) têm absorção sistêmica baixa; monitorar hipotensão/cefaleia. Lactulose não requer ajuste em DRC; usar com cautela se distensão. Em gestação/lactação, preferir medidas gerais, fibras, PEG e CCB tópicos (nifedipina/diltiazem); evitar nitratos se possível por cefaleia/hipotensão.
- Contraindicações e interações críticas: Nitroglicerina tópica: não usar com inibidores de PDE5 (sildenafila, tadalafila) nas últimas 24–48 h; cautela em hipotensos.
- Diltiazem/nifedipina tópicos: raros efeitos sistêmicos; cuidado se uso concomitante de anti-hipertensivos.
- Efeitos adversos relevantes:
- Nitroglicerina: cefaleia (até 30–40%), tontura;
- CCB tópicos: prurido/eritema local;
- toxina botulínica: dor local, raramente incontinência transitória a gases.
- Critérios de internação vs ambulatorial: Manejo é ambulatorial na imensa maioria.
- Considerar internação apenas se dor intratável apesar de analgesia sistêmica, complicação associada (abscesso), ou necessidade de controle de dor/anestesia para procedimento em imunossuprimidos/frágeis.
- Follow-up/monitorização: Reavaliar em 2–4 semanas. Falha após 6–8 semanas de terapia adequada → considerar botox ou ELI.
- Fissuras laterais/multíplas → investigar doença de base (Crohn, IST como sífilis, HIV, TB, CA anal).
Discussão das alternativas:
❌ A) Fístula anal.
Alternativa incorreta. Fístula cursa com orifício(s) externo(s), drenagem purulenta crônica e trajeto palpável; a dor não é tipicamente desencadeada pela evacuação. Não há plicoma sentinela típico nem laceração linear visível.
✅ B) Fissura anal.
Alternativa correta. Quadro típico: dor aguda lancinante desencadeada pela evacuação, sangramento discreto, plicoma sentinela e laceração na mucosa na linha média posterior. A fisiopatologia (hipertonia do EAI) explica a dor que persiste minutos a horas.
❌ C) Úlcera de canal anal.
Alternativa incorreta. “Úlcera anal” é termo inespecífico e sugere lesões atípicas (laterais, irregulares) por etiologias como Crohn, IST ou neoplasia. No caso, há lesão linear mediana posterior com plicoma — padrão de fissura anal.
❌ D) Hemorroida trombosada.
Alternativa incorreta. Dor perianal súbita e contínua com nódulo violáceo visível é o típico; não há laceração linear. O caso tem dor pós-evacuação e plicoma sentinela, afastando trombose hemorroidária.
Take-home message
- Dor lancinante à evacuação + sangramento discreto + plicoma sentinela na linha média posterior = fissura anal.
- Quebre o ciclo dor–espasmo–isquemia: fibras, banhos de assento, laxativo osmótico e vasodilatador tópico (nitro 0,2–0,4% ou diltiazem 2% 12/12 h por 6–8 semanas).
- Refratário a tópico: toxina botulínica 20–40 U; falha persistente/crônica: esfincterotomia lateral interna (ELI).
- Red flag: fissuras laterais/múltiplas → investigar Crohn, IST (sífilis, HIV), TB, neoplasia.
- Nitroglicerina tópica alivia mas causa cefaleia; em gestantes prefira CCB tópicos e medidas não farmacológicas.
- Seguimento em 2–4 semanas; ajuste da terapia para 1–2 evacuações diárias sem dor.