Revisão do tema
Âncora de memorização: Choque séptico por colangite aguda grave (Tokyo Guidelines grau III) exige ressuscitação precoce: fluidos, vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg e controle de foco (CPRE) após estabilização hemodinâmica.
O que é: Colangite aguda grave = infecção da via biliar com disfunção orgânica. Hipotensão refratária após fluidos indica choque séptico.
Por que importa: Hipoperfusão sustentada aumenta mortalidade; a prioridade imediata é restaurar PAM ≥ 65 mmHg com vasopressor (noradrenalina) enquanto se mantém antibiótico e se planeja drenagem biliar urgente.
Como identificar: Tríade de Charcot (dor HCD, febre, icterícia) + disfunção orgânica (hipotensão, alteração do sensório, lactato elevado). USG mostra dilatação de via biliar e cálculo no colédoco.
Como manejar (regra prática): Bundle 1–3 horas da sepse: hemoculturas, antibiótico EV de amplo espectro, cristaloide ~30 mL/kg, se PAM < 65 mmHg após fluidos → iniciar noradrenalina; após estabilizar, realizar drenagem biliar (CPRE) urgente.
Conduta & Posologia
- Ressuscitação com cristaloide: 30 mL/kg nas 3 primeiras horas (Ringer Lactato/Plasma-Lyte preferíveis); reavaliar hemodinâmica (PAM, diurese > 0,5 mL/kg/h, lactato).
- Vasopressor de primeira linha (prioridade no caso): Noradrenalina 0,05–0,3 mcg/kg/min EV contínua, titular para PAM ≥ 65 mmHg. Pode iniciar via periférica de grande calibre enquanto se obtém acesso central. Sem ajuste em DRC/Child-Pugh.
- Efeitos adversos: isquemia periférica, arritmias.
- Diluição prática (exemplo hospitalar): 4 mg em 50 mL (80 mcg/mL); iniciar a 0,1 mcg/kg/min e titular a cada 2–5 min conforme PAM e perfusão.
- Vasopressor/adjunto: Se refratário, considerar Vasopressina 0,03 U/min (sem titulação) como adjuvante.
- Corticosteroide (somente choque refratário): Hidrocortisona 200 mg/dia (50 mg 6/6h ou infusão contínua) se hipotensão refratária a fluidos + altas doses de vasopressores. Não é prioridade antes do vasopressor.
- Antibioticoterapia empírica EV (provável flora biliar): Opções de 1ª linha grave: Piperacilina-tazobactam 4,5 g 6/6h EV ou Meropenem 1 g 8/8h EV (se risco de BLEE). Ajustar em DRC (ClCr < 50 mL/min). Associar cobertura para Enterococcus conforme cenário local.
- Controle de foco: CPRE terapêutica urgente após estabilização hemodinâmica; idealmente nas primeiras 24 h em casos graves. Evitar sedação/CPRE em choque sem suporte vasopressor adequado.
- Coloides: Albumina pode ser considerada após grandes volumes de cristaloide ou hipoalbuminemia; amidos (HES) são contraindicados na sepse.
- Monitorização e metas: PAM ≥ 65 mmHg, diurese ≥ 0,5 mL/kg/h, redução de lactato, saturação venosa central quando disponível. Reavaliar a cada 15–30 min na 1ª hora de vasopressor.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Este caso = UTI (choque séptico, disfunção orgânica). Ambulatorial é inadequado.
Armadilhas de prova
- Priorizar CPRE antes de estabilizar hemodinamicamente é erro: risco de piorar hipoperfusão.
- Coloide como primeira resposta à hipotensão refratária a cristaloide está incorreto: vasopressor é a próxima etapa.
- Corticosteroide não substitui vasopressor inicial; é adjuvante no choque refratário.
Discussão das alternativas:
❌ A) encaminhar imediatamente à CPRE.
Alternativa incorreta. O controle de foco é essencial, mas a prioridade imediata no choque é estabilizar a perfusão com vasopressor. Proceder à CPRE em instabilidade grave aumenta risco de colapso hemodinâmico.
❌ B) associar coloide à hidratação intravenosa.
Alternativa incorreta. Após falha de fluidos em manter PAM, o próximo passo é vasopressor, não mais volume. Albumina pode ser adjuvante após grande reposição; HES é contraindicado na sepse.
✅ C) iniciar infusão intravenosa de noradrenalina.
Alternativa correta. Choque séptico com PAM < 65 mmHg após cristaloide requer vasopressor de 1ª linha: noradrenalina, para atingir PAM ≥ 65 mmHg e restaurar perfusão, enquanto se mantém antibiótico e se programa CPRE urgente após estabilização.
❌ D) prescrever hidrocortisona em infusão intermitente.
Alternativa incorreta. Corticoide é adjuvante em choque refratário apesar de fluidos e altas doses de vasopressor. Não substitui o início imediato de noradrenalina.
Take-home message
- Colangite grave (Tokyo III) + hipotensão pós-fluido = choque séptico: iniciar noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg.
- Dose inicial prática: Noradrenalina 0,05–0,3 mcg/kg/min EV, titular rapidamente pela PAM/perfusão.
- Antibiótico EV de amplo espectro (piper-tazo ou meropenem) e ajuste por DRC; hemoculturas prévias quando possível.
- CPRE/drenagem biliar é urgente, mas após estabilização hemodinâmica inicial.
- Evite amidos (HES) na sepse; corticoide só no choque refratário a vasopressores.
- Metas de reanimação: PAM ≥ 65, diurese ≥ 0,5 mL/kg/h, clearance de lactato.