Revisão do tema
Âncora de memorização: Dor epigástrica crônica + diarreia gordurosa (esteatorreia) + calcificações pancreáticas em TC = pancreatite crônica com insuficiência exócrina (etiologia alcoólica). Lipase normal é esperado na doença crônica.
Conduta é ambulatorial com abstinência alcoólica, analgesia escalonada e reposição enzimática.
O que é: Pancreatite crônica é inflamação progressiva do pâncreas com fibrose, calcificações e perda da função exócrina/endócrina.
Por que importa: Gera dor crônica, desnutrição por má absorção (esteatorreia) e risco de DM; manejo adequado reduz dor, corrige má absorção e evita internações desnecessárias.
Como identificar: História de etilismo crônico, dor recorrente/contínua, fezes gordurosas e perda ponderal. TC com calcificações é altamente específica. Lipase/amilase geralmente normais na fase crônica.
Como manejar (regra prática de prova):
1) Abstinência alcoólica + cessar tabagismo;
2) Analgesia escalonada;
3) Enzimas pancreáticas com as refeições para insuficiência exócrina;
4) IBP se falha clínica com enzima de liberação não entérica;
5) Avaliar intervenções endoscópico-cirúrgicas apenas se dor refratária com alterações anatômicas tratáveis (p. ex., ducto dilatado/estenose/cálculos) ou complicações.
Conduta & Posologia
- Pancreatina (pancrelipase) – insuficiência exócrina: iniciar com 25.000–40.000 U de lipase por refeição principal e 10.000–25.000 U por lanches, VO, durante as refeições. Titrar conforme controle da esteatorreia e ganho ponderal. Máximo seguro: 10.000 U de lipase/kg/dia.
- IBP (se persistência de sintomas com enzimas ou formulação não entérica): Omeprazol 20–40 mg VO/dia.
- Analgesia escalonada:
- 1) Paracetamol 500–1.000 mg VO 6/6–8/8h (máx 3 g/dia; em hepatopatas, ≤2 g/dia);
- 2) Dipirona 500–1.000 mg VO/IV 6/6–8/8h;
- 3) AINE (ex.: Ibuprofeno 400–600 mg VO 8/8h) se sem risco GI/renal;
- 4) Refratários: Tramadol 50–100 mg VO 6/6h se dor (curto prazo). Adjuvante: Pregabalina 50–75 mg à noite, titrar.
- Suporte nutricional: Dieta fracionada normo/hipercalórica rica em proteínas; suplementar vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e cálcio conforme necessidade. Monitorar ganho de peso.
- Abstinência alcoólica: Intervenção breve e encaminhamento.
- Farmacoterapia (quando apropriada): Naltrexona 50 mg VO/dia (evitar em hepatite aguda/insuf. hepática) ou Acamprosato 666 mg VO 8/8h (ajustar na DRC; contraindicado se ClCr <30 mL/min). Associar suporte psicossocial.
- Contraindicações/alertas principais: Evitar AINE em sangramento GI recente; cautela com opioides crônicos;
- Enzimas: risco raro de colopatia fibrosante em doses muito altas (respeitar dose máxima).
- Ajustes: Pancreatina não requer ajuste em DRC/Child-Pugh; IBP sem ajuste em DRC; naltrexona evitar em hepatopatia aguda; acamprosato ajustar se ClCr 30–50 mL/min (333 mg 8/8h).
- Critérios de internação vs ambulatorial: Internar se instabilidade hemodinâmica, dor intratável, vômitos incoercíveis/desidratação, suspeita de complicações (pseudocisto infectado, obstrução biliar/duodenal, sepse) ou exacerbação aguda grave. Caso estável com diagnóstico de pancreatite crônica e esteatorreia → tratamento ambulatorial.
- Reavaliação/monitorização: Reavaliar em 4–8 semanas (peso, consistência das fezes, dor, necessidade de titulação de enzimas). Rastrear DM (glicemia/HbA1c) periodicamente.
Discussão das alternativas
❌ A) Internação, jejum, hidratação venosa e analgésicos.
Alternativa incorreta. Jejum e internação são condutas de pancreatite aguda ou instabilidade. Aqui há pancreatite crônica com calcificações, lipase normal e paciente hemodinamicamente estável: manejo é ambulatorial com enzimas e abstinência, não jejum.
❌ B) Analgesia, estadiamento e avaliação para possível indicação cirúrgica.
Alternativa incorreta. Falta o pilar terapêutico para esteatorreia: enzimas pancreáticas. Cirurgia/endoscopia são para dor refratária com alterações anatômicas tratáveis; não é o primeiro passo no paciente estável e desnutrido com insuficiência exócrina.
❌ C) Internação, analgesia e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
Alternativa incorreta. ERCP é procedimento terapêutico/diagnóstico indicado em estenose biliar, cálculos ductais ou dor refratária com alvo anatômico. Não há icterícia obstrutiva ou colangite. Internação não é necessária em paciente estável.
✅ D) Interrupção da ingestão de álcool e prescrição de analgésico e pancreatina.
Alternativa correta. Abstenção alcoólica reduz recorrência e dor; analgesia escalonada controla sintomas; pancreatina corrige a insuficiência exócrina, tratando a esteatorreia e a perda ponderal.
Take-home message
- TC com calcificações pancreáticas + esteatorreia + lipase normal = pancreatite crônica (etiologia alcoólica em prova).
- Manejo inicial é ambulatorial: abstinência de álcool, analgesia e pancreatina 25–40 mil U de lipase/refeição.
- Adicionar IBP se resposta subótima às enzimas (especialmente formulações não entéricas).
- Não indicar ERCP ou cirurgia sem alvo anatômico e dor refratária.
- Internar apenas se instável, dor intratável, vômitos/desidratação, sangramento ativo grave ou complicações.
- Monitorar peso, fezes e rastrear DM; suplementar vitaminas lipossolúveis conforme necessidade.