Revisão do tema
Âncora de memorização: Poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos + rigidez matinal > 1h = quadro clássico de artrite reumatoide (AR). Anemia (mucosas hipocoradas) é comum por inflamação crônica.
O que é: AR é artrite inflamatória autoimune, crônica, com sinovite persistente de padrão aditivo e simétrico, acometendo MCP, IFP e punhos; pode ter manifestações sistêmicas (anemia, fadiga).
Por que importa: Diagnóstico e início precoce de DMARD (fármaco modificador da doença) reduzem dano estrutural e incapacidade. Critérios ACR/EULAR 2010 (pontuam articulações, sorologia FR/anti-CCP, reagentes de fase aguda, duração >6 semanas).
Como identificar: Clínica típica (poliartrite simétrica, rigidez matinal prolongada), exames com FR e anti-CCP (alta especificidade), VSG/PCR elevadas, anemia da inflamação; US/MRI detectam sinovite/erosões precoces.
Armadilhas de prova: FAN positivo isolado não define LES;
CK elevada sugere miopatia, não AR;
doses semanais (e não diárias) de metotrexato.
Conduta & Posologia
- Primeira linha (DMARD sintético análogo csDMARD): Metotrexato 10–25 mg VO/SC 1x/semana, titulação em 2–4 semanas.
- Suplementação obrigatória: Ácido fólico 5 mg VO 1x/semana (ou 1 mg/dia exceto no dia do MTX) para reduzir toxicidade.
- Ponte sintomática (curto prazo): AINES conforme necessidade; Prednisona ≤10 mg/dia por semanas, desmame rápido.
- Alternativas/associação se resposta inadequada (3–6 meses): Sulfassalazina 1–3 g/dia VO em 2–3 tomadas; Leflunomida 20 mg VO/dia. Escalonar para biológicos/tsDMARD conforme atividade e falha prévia.
- Monitorização: Hemograma, TGO/TGP e creatinina a cada 4–8 semanas no início e após ajustes; depois 8–12 semanas em manutenção.
- Avaliações prévias ao MTX/biológicos: sorologias HBV/HCV/HIV, PPD/IGRA, Rx tórax; testes de gravidez; atualizar vacinas antes de imunossupressão.
- Ajustes em DRC: Reduzir dose do MTX em 50% se TFG 30–59 mL/min; contraindicado se TFG < 30 mL/min.
- Hepatopatia: Evitar MTX em Child-Pugh B/C ou transaminases persistentemente >2–3x LSN.
- Contraindicações (chaves): Gestação e lactação (MTX), hepatopatia ativa, alcoolismo, citopenias graves, infecção ativa.
- Efeitos adversos relevantes (MTX): hepatotoxicidade, mielossupressão, estomatite, náusea, pneumonite; interações com TMP-SMX, fármacos hepatotóxicos e álcool.
- Critérios de internação vs ambulatorial:
- AR é manejo ambulatorial.
- Internar se dor incapacitante refratária com necessidade de analgesia parenteral, infecção grave sob imunossupressão, vasculite sistêmica grave, complicações neurológicas (p. ex., subluxação atlantoaxial com déficit).
Discussão das alternativas:
❌ A) esclerose sistêmica; níveis elevados de creatina quinase; prednisona.
Alternativa incorreta. Esclerose sistêmica cursa com Raynaud, espessamento cutâneo e comprometimento de órgãos; CK elevada sugere miopatia inflamatória, não é marcador de esclerodermia. Prednisona em dose moderada/alta aumenta risco de crise renal em esclerose sistêmica.
✅ B) artrite reumatoide; pesquisa de fator reumatoide (FR) positivo; metotrexato.
Alternativa correta. Poliartrite simétrica de pequenas articulações com rigidez matinal >2h sugere AR. FR e, sobretudo, anti-CCP apoiam o diagnóstico; DMARD de primeira linha é o Metotrexato semanal (10–25 mg) com ácido fólico. Corticoide apenas como ponte.
❌ C) lúpus eritematoso sistêmico; FAN com padrão nuclear pontilhado fino denso; cloroquina.
Alternativa incorreta. O padrão dense fine speckled (DFS70) isolado é pouco específico e comum em indivíduos saudáveis, não define LES. Artrite do LES costuma ser não erosiva e associada a outras manifestações sistêmicas (cutâneas/hematológicas/renais). Antimalárico preferido é hidroxicloroquina, não cloroquina.
❌ D) doença mista do tecido conjuntivo; FAN com padrão nuclear pontilhado fino; azatioprina.
Alternativa incorreta. MCTD exige anti-U1 RNP alto título e quadro de sobreposição (Raynaud, mãos em edema, miosite, fenômenos esclerodérmicos). O caso descreve poliartrite típica de AR. Azatioprina é opção poupadora em cenários específicos, não é primeira linha para AR inicial.
Take-home message
- Poliartrite simétrica de MCP/IFP/punhos + rigidez matinal > 1h por > 6 semanas = pensar fortemente em AR.
- Sorologia que ajuda: FR e, principalmente, anti-CCP (mais específico) + VSG/PCR elevados.
- Tratamento inicial: Metotrexato 10–25 mg 1x/semana + ácido fólico; corticoide em baixa dose apenas como ponte.
- Falha ao MTX (3–6 meses): associar sulfassalazina/leflunomida ou escalonar para biológico/tsDMARD conforme atividade.
- Atenção a contraindicações do MTX: gestação, hepatopatia, TFG < 30 mL/min, álcool; interações com TMP-SMX e hepatotóxicos.
- Não confunda: FAN DFS70 isolado não define LES; CK alta sugere miopatia, não AR.