Revisão do tema
Âncora de memorização: Em pediatria, sepse = SIRS por infecção suspeita/confirmada; choque séptico exige hipotensão e/ou hipoperfusão persistente após expansão volêmica; MODS = ≥2 disfunções orgânicas; SIRS sem foco infeccioso não é sepse.
O que é e por que importa: Sepse pediátrica é disfunção orgânica decorrente de resposta desregulada a infecção. Em prova, costuma ser operacionalizada como SIRS + foco infeccioso. Reconhecimento precoce reduz mortalidade ao permitir antibiótico em até 1 hora e reanimação dirigida.
Como identificar (caso típico): Criança febril, taquicárdica e taquipneica, com leucograma alterado e foco infeccioso clínico (ex.: pneumonia). Sem choque se PA adequada para idade, perfusão e diurese preservadas.
Aplicação ao caso: 7 anos, febre persistente, taquicardia (130 bpm), taquipneia (36 irpm), leucocitose com desvio, foco pulmonar (MV diminuído e crepitações à direita). Diurese 2 mL/kg/h e perfusão boas; PA 90/60 mmHg (limítrofe, mas sem sinais de hipoperfusão ou necessidade de vasopressor). Lactato elevado e acidose metabólica sugerem gravidade, porém sem choque documentado.
Diagnóstico: sepse.
Conduta & Posologia
- Antibiótico empírico (iniciar em até 60 min): cobertura para Gram−/Gram+ incluindo Pseudomonas no imunossuprimido.
- Primeira linha: Piperacilina-tazobactam 100 mg/kg/dose IV 6/6–8/8 h (componente piperacilina; máx. 4,5 g 6/6 h).
- Alternativa: Cefepime 50 mg/kg/dose IV 8/8 h (máx. 2 g 8/8 h).
- Acrescentar Vancomicina 15 mg/kg/dose IV 6/6 h se pneumonia grave, cateter, colonização MRSA, choque, ou celulite.
- Alergia IgE-mediada a beta-lactâmico: Meropenem 20–40 mg/kg/dose IV 8/8 h ± Vancomicina.
- Hemoculturas (2 pares periférico/cateter) e cultura de outros sítios antes do antibiótico, sem atrasar início (< 60 min).
- Reposição volêmica: se sinais de choque, cristaloide 20 mL/kg em 5–10 min, reavaliando perfusão; até 40–60 mL/kg conforme resposta. No caso proposto, sem choque → hidratação de manutenção.
- Oxigênio se SatO2 < 94% ou esforço respiratório.
- Vasopressores (UTI): se choque refratário a 40–60 mL/kg: Adrenalina 0,05–0,3 µg/kg/min (disfunção miocárdica/choque frio) ou Noradrenalina 0,05–0,3 µg/kg/min (vasoplegia/choque quente).
- Tempo de terapia: 7–10 dias em pneumonia comunitária grave; ajustar por cultura/clinimetria.
- Ajustes em DRC:
- Cefepime: se ClCr < 30 mL/min/1,73 m² → 50 mg/kg 12/12–24/24 h.
- Pip/Tazo: prolongar intervalo (ex.: 100 mg/kg/dose 8/8–12/12 h) conforme ClCr.
- Vancomicina: dose guiada por níveis (vales 10–15 mg/L) e função renal.
- Contraindicações: Anafilaxia prévia a beta-lactâmicos; ajustar beta-lactâmico em DRC para evitar neurotoxicidade (cefepime).
- Efeitos adversos relevantes: nefrotoxicidade (vancomicina), neurotoxicidade/encefalopatia (cefepime em DRC), diarreia/Clostridioides.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Internação hospitalar: toda criança séptica/imunossuprimida.
- UTI: necessidade de O2 alto fluxo/ventilação, choque, lactato ≥ 4 mmol/L persistente, rebaixamento de consciência, disfunção orgânica progressiva.
- Monitorização e reavaliação: metas nas 3 h: iniciar antibiótico, coletar lactato e repetir se elevado, culturas, reposição volêmica se indicado; reavaliar perfusão a cada 15–30 min em instabilidade.
- Armadilhas de prova: Não atrasar antibiótico para completar exames; não diagnosticar choque sem prova de hipoperfusão/necessidade de vasopressor.
Discussão das alternativas
✅ A) sepse.
Alternativa correta. Preenche SIRS (febre, taquicardia, taquipneia, leucocitose) + foco infeccioso pulmonar. Há gravidade laboratorial (lactato alto, acidose), mas sem hipotensão refratária, hipoperfusão ou necessidade de vasopressor. Portanto, sepse sem choque.
❌ B) choque séptico.
Alternativa incorreta. Choque séptico pediátrico requer hipotensão e/ou sinais de hipoperfusão persistentes após expansão volêmica e, usualmente, necessidade de vasopressor. O caso mostra boa perfusão, diurese adequada (2 mL/kg/h) e não há bolus/vasoativo administrado.
❌ C) disfunção de múltiplos órgãos.
Alternativa incorreta. MODS exige ≥2 disfunções orgânicas objetivas (respiratória, cardiovascular, renal, hematológica, hepática, neurológica). Não há critérios documentados (sem insuficiência respiratória, sem oligúria/creatinina elevada, sem necessidade de vasopressor, sem coagulopatia).
❌ D) síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
Alternativa incorreta. SIRS é resposta inflamatória inespecífica (≥2 critérios, sendo um temperatura ou leucócitos) sem necessidade de foco infeccioso. Neste caso há foco infeccioso provável (pneumonia), logo o rótulo correto é sepse.
Take-home message
- Sepse pediátrica em prova = SIRS + foco infeccioso; choque séptico requer hipotensão/hipoperfusão refratária a volume ou vasopressor.
- Foco pulmonar + febre e leucocitose em imunossuprimido define sepse; lactato alto indica gravidade, não necessariamente choque.
- Antibiótico em até 60 min: Pip/Tazo 100 mg/kg/dose IV 6/6–8/8 h ou Cefepime 50 mg/kg/dose 8/8 h; adicionar Vancomicina 15 mg/kg 6/6 h se fatores de risco.
- Reposição volêmica 20 mL/kg em 5–10 min somente se houver sinais de choque; monitorar perfusão e diurese.
- Red flag: Não atrasar antibiótico para colher exames; colher culturas rapidamente e iniciar ATB em < 60 min.
- Critérios de UTI: choque, necessidade de O2/ventilação, lactato ≥ 4 persistente, rebaixamento, disfunção orgânica progressiva.