Revisão do tema
Âncora de memorização: Politraumatizado idoso + opioide = constipação por opioide, fezes endurecidas, dor anal e sangue vivo escasso sugerem fecaloma (impactação fecal) associado a fissura anal (laceração linear no canal anal).
O que é e por que importa: Fecaloma é a impactação de fezes endurecidas no reto/colo, gerando dor, tenesmo, saída de muco/sangue e falsa diarreia por extravasamento. Fissura anal é laceração do anodermo distal, cursando com dor intensa à evacuação e hematoquezia (sangue vivo, pequena quantidade). Em idosos hospitalizados sob opioides, a constipação é frequente e prevenível; o não manejo leva a dor, sangramento e complicações (retenção urinária, delirium, obstrução).
Como identificar (pontos de prova):
- - Fecaloma: história de constipação/uso de opioide, fezes endurecidas, evacuação dificultosa, dor anal, toque retal com massa fecal; RX abdome apenas se suspeita de obstrução/perfuração.
- - Fissura anal: dor anal aguda em "lâmina", sangue vivo no papel/vaso; inspeção anal pode mostrar fissura posterior (mais comum) com hiper-reatividade do esfíncter.
Armadilhas de prova:
- - Confundir sangue vivo escasso + dor à evacuação com hematoquezia de origem alta/volumosa: aqui o padrão é anorretal.
- - Tratar apenas a fissura sem resolver a impactação: a dor persiste. Primeiro desimpactar, depois manter laxativos/fibra.
Conduta & Posologia
- Desimpactação retal (primeira linha): Toque retal + remoção manual se massa baixa, seguida de enema:
- Enema de óleo mineral 100–200 mL retal, repetir 12/12h por 1–3 dias conforme resposta.
- Evitar enema fosfatado em idosos/DRC por risco de hiperfosfatemia, hipocalcemia e arritmias.
- Osmótico oral para esvaziamento e manutenção:
- Polietilenoglicol (PEG 3350) 17 g VO em 200–250 mL de água, 1–3x/dia até fezes amolecerem; depois 17 g VO 1x/dia manutenção.
- Alternativa: Lactulose 15–30 mL VO 12/12h (titulando para 1–2 evacuações/dia). Efeito em 24–48h.
- Ajustes: DRC: preferir PEG; evitar fosfatos. Hepatopatia: lactulose é segura (monitorar distensão/diarreia). Idosos: iniciar na menor dose efetiva.
- Evitar constipação por opioides: se possível, reduzir/rotacionar opioide e associar laxativo estimulante (bisacodil 5–10 mg VO à noite ou 10 mg supositório retal pela manhã) por curto prazo. Considerar naloxegol apenas em OIC refratária (uso especializado).
- Fissura anal aguda (6–8 semanas):
- Lidocaína 5% tópica aplicar 2–3x/dia por 7–10 dias para analgesia.
- Relaxante esfincteriano tópico: Nifedipina 0,2–0,3% gel 8/8h ou Diltiazem 2% 12/12h por 6–8 semanas; alternativa: Nitroglicerina 0,2% 12/12h (cefaleia frequente).
- Contraindicação: nitroglicerina com inibidores de PDE5 nas últimas 24–48h; hipotensão/síncope.
- Medidas: banho de assento morno 2–3x/dia, higiene suave, dieta com fibras 20–30 g/dia e ingestão hídrica 30 mL/kg/dia se não houver restrição.
- Efeitos adversos relevantes:
- PEG (distensão, diarreia);
- lactulose (flatulência);
- nifedipina/diltiazem tópicos (hipotensão local/sistêmica rara, prurido);
- nitroglicerina (cefaleia, hipotensão);
- bisacodil (cólica).
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: já internado.
- Sinal de alarme para avaliação cirúrgica: febre, vômitos biliosos, distensão progressiva, peritonismo, ausência de eliminação de gases/fezes, instabilidade hemodinâmica ou falha de desimpactação em 24–48h (investigar obstrução mecânica).
- Fissura crônica refratária: encaminhar à coloproctologia (toxina botulínica ou esfinterotomia lateral interna).
- Reavaliação/monitorização:
- resposta evacuatória em 24–48h;
- eletrólitos se uso repetido de enemas/laxantes;
- dor e sangramento devem reduzir em 1–2 semanas com terapia tópica e fezes macias.
Discussão das alternativas
✅ A) Fecaloma e fissura anal.
Alternativa correta. Idoso hospitalizado em uso de opioides com fezes endurecidas, dor anal e pequena hematoquezia sugere impactação fecal levando a trauma do anodermo e fissura anal. Quadro hemodinâmico estável, sem sinais sistêmicos ou obstrução alta.
❌ B) Obstrução intestinal e sepse.
Alternativa incorreta. Não há vômitos, distensão progressiva, parada de eliminação de gases/fezes ou instabilidade. Sinais vitais estáveis e sangramento mínimo local não sustentam sepse.
❌ C) Fratura pélvica e lesão colônica.
Alternativa incorreta. Exames de imagem na admissão sem alterações e evolução tardia (9 dias) com sintomas anorretais localizados não sugerem lesão traumática pélvica/colônica.
❌ D) Intussuscepção e obstrução intestinal.
Alternativa incorreta. Intussuscepção em adultos é rara e cursa com dor abdominal tipo cólica, obstrução e achados de imagem; o caso descreve dor anal e fezes duras com sangue vivo discreto, sem síndrome obstrutiva.
Take-home message
- Opioides em idosos hospitalizados são causa frequente de constipação → pense em fecaloma com dor anal/sangue vivo discreto.
- Diagnóstico é clínico: toque retal (massa fecal) e inspeção anal (fissura, usualmente posterior).
- Tratamento inicial: desimpactação manual + enema de óleo mineral e osmótico oral (PEG ou lactulose).
- Fissura aguda: analgesia tópica e nifedipina/diltiazem por 6–8 semanas; manter fezes macias com fibra + laxativo.
- Red flags: febre, vômitos, distensão, peritonismo, parada de flatos/fezes → investigar obstrução e acionar cirurgia.
- Evite enema fosfatado em DRC/idosos; não associar nitrato tópico a PDE5.